Recentemente l’autore ha completato la revisione del capitolo sulle lesioni da pressione per il Geriatrics Review Syllabus (GRS-10) che uscirà a breve. 

Una parte del contenuto ha affrontato il tema delle cure palliative per le ferite croniche. Ha affermato che un approccio palliativo può ridurre la sofferenza, migliorare la qualità della vita e ridurre i costi dell'assistenza sanitaria, eliminando procedure e trattamenti costosi e/o dolorosi, ma senza trovare sufficienti evidenze a convalida. Durante la revisione l’autore ha fatto un sondaggio informale tra i colleghi da costa a costa ma non ha trovato nessuno che [...]

[...] facesse ricorso alle cure palliative per queste lesioni. La ricerca in questo settore presenta quindi un'opportunità di carriera aperta per un giovane specialista in cure palliative. 

I medici che curano i pazienti con piaghe da decubito sanno che alcune ulcere non guariranno e che risanarle è un obiettivo irrealistico. Alcune di esse possono anche annunciare la fase terminale della malattia. Poiché il numero delle persone che convivono con una malattia cronica aumenta, è ormai sempre più riconosciuto che il trattamento curativo dà benefici limitati. È in questo ambito che le cure palliative offrono un'alternativa agli interventi aggressivi di guarigione delle ferite passando all’obiettivo di stabilizzare l’ulcera, di gestire i sintomi e dare benessere al paziente. 

Le strategie di guarigione delle piaghe includono programmi di rotazione, dispositivi di ridistribuzione della pressione, supporto nutrizionale, gestione del dolore ed una varietà di medicazioni nonché una serie di procedure chirurgiche. Alcuni pazienti, a causa di una malattia sottostante o di una preferenza personale, non tollerano una o più di queste modalità. Ad esempio, la rotazione e il posizionamento sono dolorosi per i pazienti con un carcinoma metastatico. Il riposizionamento può essere limitato nei pazienti con gravi contratture, un’obesità patologica o con mezzi di supporto vitale. I pazienti con una malattia polmonare, l’insufficienza cardiaca congestizia, un supporto di ventilazione o con una cannula per l’alimentazione hanno bisogno che la testata del letto sia sollevata, il che limita la mobilità e aumenta la pressione e la tensione nell'area sacrale. La terapia a pressione negativa nelle persone con malnutrizione comporta il rischio di ridurre ulteriormente l'albumina sierica che aumenta la terza spaziatura, che interrompe la distribuzione dell’ossigeno e dei nutrienti ed impedisce la guarigione.

Nondimeno, i concetti palliativi non sono ancora penetrati in profondità nel mondo della cura delle ulcere. Procedure chirurgiche quali sbrigliamenti intensi a lato del letto, interventi chirurgici con ricostruzioni del lembo e innesti cutanei sono troppo spesso eseguiti quando c'è poca o nessuna possibilità di guarigione. Gli interventi di sbrigliamento vengono spesso eseguiti senza comunicare alle famiglie che ci sono poche possibilità realistiche di guarigione. Conosco numerosi pazienti ricoverati in hospice che hanno ricevuto uno o più sbrigliamenti solo pochi giorni prima del decesso. 

Il mercato della cura delle piaghe da decubito è un settore in rapida crescita che attualmente vale più di 18 miliardi di dollari. Esiste una confondente gamma di prodotti per la loro cura ma senza evidenza di efficacia anche nelle popolazioni in buona salute. La terapia a pressione negativa è un trattamento costoso orientato alla cura di cui spesso si abusa in situazioni in cui non può fornire alcuna speranza. Questa è un'opportunità per dimostrare che gli interventi aggressivi sono spesso inutili e che l’alternativa delle cure palliative può ridurre il dolore, la sofferenza e le spese sanitarie non necessari.

Le cure palliative delle piaghe coinvolgono il controllo dei sintomi con la stabilizzazione delle ulcere esistenti, evitandone di nuove e le complicanze infettive. Mentre molte modalità sono attualmente in uso, le procedure palliative devono essere esplorate per individuare l'efficacia ottimale ed i risparmi sui costi. Sono necessarie ulteriori ricerche per definire quando non ci si aspetta che una piaga non possa guarire e in quali situazioni cliniche le cure palliative devono essere offerte. Le sottospecializzazioni chirurgiche e gli specialisti di cure palliative hanno bisogno di formazione per riconoscere quando le procedure sono clinicamente inutili e quando è necessario attuare una concreta educazione del paziente e della famiglia.

Una strategia che l’autore desidererebbe che venisse esplorata è la co-gestione delle piaghe croniche, dei geriatri e palliativisti con i chirurghi. Questo modello si è dimostrato efficace nelle fratture dell'anca e in oncologia e potrebbe essere facilmente ed efficacemente allargato alle lesioni croniche. 

La scienza e la tecnologia medica hanno fatto molta strada, eppure ci sono molte situazioni cliniche in cui la cura non è un obiettivo realistico. Le cure palliative offrono un'alternativa che si concentra sul controllo dei sintomi promuovendo al tempo stesso la migliore possibile qualità di vita per il paziente e la sua famiglia. La collaborazione con il paziente e la famiglia per adottare un approccio palliativo alle ulcere croniche piuttosto che un piano aggressivo per la guarigione può potenzialmente ridurre la sofferenza, evitare procedure dolorose e ridurre i ricoveri. Sebbene ciò sia intuitivamente di buonsenso sono necessarie ricerche per sviluppare questa idea.

Vai all'articolo:  Palliative Wound Care: A New Frontier By Jeffrey M. Levine MD, AGSF, CWS-P Monday, September 25, 2017