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Sempre più dispositivi possono monitorare a distanza i pazienti e in modalità wireless trasmettere senza sosta i dati sul loro stato di salute ai medici che li seguono. Tali dispositivi sono sempre più approvati dalla US Food and Drug Administration (FDA) come sicuri ed efficaci.

Ma la crescente diffusione di dispositivi di monitoraggio sta cominciando a inquietare molti medici che pensano a come trattare tutti i dati che ricevono. E se si lavora in un ambiente in cui il rimborso sarà sempre più basato sui risultati - un ospedale, uno studio medico di proprietà di un sistema ospedaliero, un'organizzazione di cura responsabile (ACO), o una struttura di ricovero centrata sul paziente (PCMH) - questo problema emergerà prima di quanto si possa pensare. [..]

[..]Il mercato del monitoraggio remoto comprende il controllo del sangue ed i monitoraggi delle funzioni, della funzionalità cardiaca, neurologica e respiratoria, tra le altre. Solo per citarne alcuni, sono ora disponibili in versione wireless: polsini per la pressione sanguigna, registratori dell’attività cardiaca, ECG, EEG, EMG, EOG, monitor del battito cardiaco fetale, glucometri, defibrillatori, sensori di flusso dell’aria nasale, monitor del pacemaker, saturimetri, spirometri, termometri, ultrasuoni e bilance per il peso.

Il monitoraggio svolto principalmente dai pazienti

Molti medici temono che non appena il monitoraggio a distanza del paziente diventerà lo standard di cura, saranno sommersi dai dati dei pazienti che dovranno quindi valutare e, in alcuni casi, agire in modo tempestivo, quando già non ci sono abbastanza ore in un giorno.

Esistono diversi metodi per prevenire il sovraccarico dei dati. In uno scenario, i pazienti monitorano i propri dati e si assumono la responsabilità di adottare misure correttive. Oppure i dati del paziente possono essere filtrati in modalità wireless da un dispositivo che li notifica al medico solo quando è necessario. Oppure i dati possono essere inviati ad un servizio indipendente di verifica che comunicherà al medico i dati necessari. Oppure i dati saranno trasmessi ad un sistema ospedaliero che avvisa il medico incaricato, in caso di bisogno.

I primi due metodi tenderanno a predominare, prevede l’elettrofisiologo cardiaco David Lee Scher, medico, professore associato di medicina presso la Pennsylvania State University di Hershey in Pennsylvania, e presidente della Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS) Mobile Salute Roadmap Task Force .

Il dr. Scher spiega che con l’auto-monitoraggio eseguito dal paziente, essi utilizzano glucometri, polsini per la pressione sanguigna e bilance che si accoppiano con applicazioni per smartphone o computer per trasmettere in modalità wireless e memorizzare i valori dei dati misurati. Si tratta di "sistemi a ciclo chiuso", spiega, il che significa che "i pazienti trattano se stessi sulla base dei dati", il che può anche essere condiviso in modalità wireless con un medico incaricato.

Ad esempio, afferma il dr. Scher, la Glooko™ offre un dispositivo che si collega a un glucometro non wireless per consentirgli una funzionalità wireless. Rende possibile la sincronizzazione dei dati glicemici su un app gemello per smartphone, integra i dati alimentari e sullo stile di vita, ha un componente per l’educazione del paziente e permette il collegamento in tempo reale tra i pazienti e i sanitari. Dalla parte del sanitario, un'altra app per smartphone riceve in modalità wireless e visualizza (per più pazienti contemporaneamente) la data di nascita, il tipo di diabete, la lettura media giornaliera del glucosio, la deviazione standard, e le persone che presto potrebbero essere a rischio.

"Il vantaggio di questo modello operativo è che non c'è bisogno di navigare nel sistema sanitario per farlo", spiega il dr. Scher. "In realtà esso promuove l'auto-trattamento da parte dei pazienti per quanto riguarda i problemi di motivazione e di comportamento. Lo svantaggio è che c’è sempre la possibilità di una risposta o di un monitoraggio irresponsabile del paziente. I pazienti anziani, per esempio, o le persone con problemi di salute mentale, possono non essere i migliori nel fare ciò senza il supporto di un caregiver. 

Il monitoraggio tramite il produttore del sistema

In un secondo modello, il produttore dell’apparecchio tecnologico agisce come intermediario tra il paziente ed il sanitario. "Questo è il modello più utilizzato " spiega il dr. Scher.

Questo modello può funzionare in due modi. A titolo di esempio, un dispositivo cardiaco impiantato potrebbe trasmettere i dati sul ritmo cardiaco del paziente, che vengono caricati nel database del produttore. I medici possono quindi accedere al sistema e leggere i risultati.

Il cardiologo ed elettrofisiologo cardiaco David M. Steinhaus, medico, direttore medico per la gestione delle malattie cardiache del ritmo e delle relazioni professionali della Medtronic, uno dei maggiori produttori di dispositivi cardiaci wireless, descrive come un produttore può aiutare a gestire i dati in entrata, come esemplificato dal sistema Medtronic's Reveal LINQ Insertable Cardiac Monitoring.

Il dispositivo, circa un terzo delle dimensioni di una batteria AAA, viene impiantato appena sotto la pelle con una piccola incisione nella parte superiore sinistra del torace, spiega il dr. Steinhaus. La procedura richiede un minuto. Il dispositivo trasmette poi, per un massimo di 3 anni, i dati sul ritmo cardiaco del paziente che vengono inseriti nel database.

"Dato che il dispositivo è impiantato serve soprattutto per il monitoraggio a lungo termine" osserva il dr. Steinhaus. "Mettiamo che abbiate un problema di ritmo durante il giorno. Quando arrivate a casa la sera, i dati saranno trasferiti al database, a cui un medico può accedere fino dalla mattina successiva, o in qualsiasi momento, e verificare come è stato il ritmo e il natura del vostro problema, e decidere in base a questo."

I dati svolgono due funzioni: permettono ai medici di sapere se il dispositivo funziona correttamente, "ma forniscono anche informazioni utili sui singoli problemi del ritmo" spiega il dr. Steinhaus.

Per evitare che i medici siano bombardati da troppi dati, il portale ha avvisi personalizzabili dal medico.

"Per esempio, se si mette un LINQ su un paziente e lo si vuole controllare ogni 30 giorni e vedere come procede, lo si può fare" spiega il dr. Steinhaus. "Si può anche fare in modo che il sistema avvisi se il dispositivo rileva un problema di ritmo di cui il medico desidera essere informato non appena il paziente lo ha, come ad esempio un episodio di tachicardia ventricolare o una lunga pausa. Non appena il dato è caricato, viene evidenziato come un avviso sul sistema del curante."

Ma anche con gli avvisi personalizzabili dal medico per filtrare i dati in arrivo, il monitoraggio remoto è comunque un lavoro extra. È rimborsabile? Sia Medicare che un’assicurazione commerciale se ne farà carico, dice il dr. Steinhaus. Ad esempio, il pagamento Medicare del 2014 per il controllo del portale e la valutazione dei dati del paziente è di $ 26. Se in seguito a ciò il paziente ha bisogno di una visita ambulatoriale, il rimborso è di $ 35.

Il monitoraggio tramite un servizio indipendente di verifica

Un altro modo in cui i produttori possono evitare che i dati in arrivo dei pazienti sovraccarichino i medici è trasmetterli ad un centro indipendente per i test diagnostici, dove tecnici esperti valutano le informazioni e avvertono un medico di riferimento se c'è un evento preoccupante.

Il sistema Medtronic SEEQ Mobile Cardiac Telemetry, che rileva e identifica la causa del battito cardiaco irregolare, è un esempio di come funziona questo secondo sistema di gestione dei dati wireless, afferma il dr. Steinhaus.

Un sensore da portare addosso invia i dati sul ritmo cardiaco di un paziente ad un trasmettitore wireless, che poi indirizza le informazioni al centro per i test diagnostici di proprietà del produttore dove sono analizzate dai tecnici cardiografici.

"Inoltre, se il paziente si sente poco bene, o debole, o avverte palpitazioni, può azionare una levetta sul dispositivo e il fatto viene automaticamente registrato e inviato al centro" afferma il dr. Steinhaus.

I tecnici del centro servono a filtrare i dati per i medici. "Tirano fuori la spazzatura" dice il dr. Steinhaus. "Per esempio, se c'è un artefatto correlato all'attività muscolare che ha ingannato l'algoritmo del dispositivo, lo filtrano e  danno al medico solo le informazioni che vuole sapere, cioè i dati fruibili."

"L'idea è di eliminare ciò che il medico non ha bisogno di considerare" spiega il dr. Steinhaus. "I medici sono molto occupati ed i produttori dei dispositivi lo sanno. I medici vogliono elementi in base a cui agire, e li vogliono velocemente. Questo è il vantaggio di avere un filtro umano."

"Non importa quanto è buono l'algoritmo del dispositivo, e gli algoritmi sono molto migliorati, ma non sono ancora perfetti" ammette il dr. Steinhaus. "C’è ancora qualcosa che può ingannare l'algoritmo, ma è relativamente evidente per un tecnico cardiaco abituato ad esaminarli."

Il servizio è integrato nel costo del dispositivo, come per altri sistemi dispositivo/servizio di altri produttori. Questo è dovuto allo Statuto Anti-Kickback della FDA, spiega il dr. Scher. "Significa che i produttori non possono utilizzare un servizio di pregio per incentivare l’acquisto dei loro dispositivi."

A prescindere dal produttore, Medicare rimborserà ai medici fino a 30 giorni di monitoraggio tramite un dispositivo a distanza di telemetria cardiaca. Il rimborso per il monitoraggio con altri tipi di dispositivi wireless, cardiaci o meno, varia.

Altri modelli di gestione dei dati

Ci sono altri modi per gestire i dati trasmessi da dispositivi di controllo a distanza, afferma il dr. Scher. Ad esempio, un'intera popolazione di pazienti, magari con insufficienza cardiaca congestizia oppure diabetici, può essere monitorata da un sistema sanitario locale.

"In questo modello, fornitori non sanitari potrebbero prendere direttive da medici che impostano avvisi e algoritmi per il trattamento dei pazienti in base ai dati ricevuti", spiega il dr. Scher. "Questo modello facilita l'integrazione dei dati con la cartella clinica elettronica del paziente. I pazienti possono anche chiamare e discutere i sintomi correlati con i curanti, e si possono prendere adeguati appuntamenti di follow-up, se necessario."

Questo è ciò che stanno facendo sistemi avanzati integrati di erogazione, quale il Danville, Pennsylvania-based Geisinger Health System. Melissa Elder, un’analista di Kalorama Information, un editore di ricerche di mercato in campo sanitario, vede il monitoraggio dell’esteso sistema sanitario sempre più diffuso, dato che gli ospedali continuano ad acquisire ambulatori medici e dimettono i pazienti, soprattutto quelli cardiaci, più velocemente con i medici ambulatoriali associati che assorbono ciò che un tempo sarebbe stata assistenza ospedaliera. Questi medici, a loro volta, richiedono dispositivi di monitoraggio remoto per evitare che i pazienti a rischio siano nuovamente ricoverati, con gli ospedali stessi che fungono da magazzino per i dati wireless in arrivo.

In alternativa, gli ospedali potrebbero esternalizzare questa funzione a strutture terze di test diagnostici che possono ricevere i dati wireless. "Queste aziende che effettuano il monitoraggio del paziente a distanza, spesso fondate da medici imprenditori, stanno moltiplicandosi " spiega il dr. Scher. "Potrebbero essere vantaggiose, offrendo una copertura di 24 ore su 7 giorni, rispetto ai piccoli centri di controllo ospedalieri."

Un'altra opzione sono centri di controllo gestiti dal sistema di assistenza sanitaria nazionale. Alcuni paesi in Europa, per esempio, hanno grandi istituzioni accademiche che svolgono il monitoraggio a distanza del paziente per i piccoli ospedali e le strutture non affiliate, afferma il dr. Scher.

"La Germania ha il monitoraggio a distanza per l'intera popolazione dei pazienti cardiopatici" osserva. "L'hanno fatto perché i loro medici sono stipendiati, dalle 9 alle 5, e non sono in grado di gestire le chiamate fuori orario. Così hanno messo a punto un sistema in cui un paio di centri universitari possono gestire tutte le chiamate per determinare, in base alla gravità clinica, se un paziente deve andare in ospedale o può aspettare fino al giorno dopo per vedere un medico in studio."

Può un sistema nazionale così essere applicato negli Stati Uniti? "L'economia del nostro sistema sanitario non prende in considerazione tali soluzioni basate sul buon senso" lamenta il dr. Scher.

Non solo per i pazienti cardiopatici

Mentre l'attenzione per il monitoraggio remoto, in questo momento, è focalizzata sui pazienti cardiopatici "essa non deve necessariamente essere legata ai ritmi cardiaci" osserva il dr. Scher. "Può essere legata alla temperatura di un paziente, o ai livelli di attività." Egli cita come esempio un sistema wireless, GrandCare, per migliorare la salute e il benessere degli anziani.

Il sistema è composto da un centro di controllo simile a un tablet, associabile ad una varietà di dispositivi Bluetooth - una bilancia, un saturimetro, un polsino per la pressione sanguigna, un termometro, sensori di movimento, sensori di contatto (per le porte e le finestre) e sensori di pressione (per il letto e le sedie) -  per monitorare meglio i pazienti delle case di riposo e consentire ad alcuni pazienti che altrimenti sarebbero destinati ad esservi ricoverati, di rimanere a casa.

Il dr. Scher prevede che i pazienti diabetici saranno i "pionieri" del monitoraggio remoto, perché molti di loro sono giovani e hanno dimestichezza con il computer. Per loro è una seconda natura utilizzare applicazioni per smartphone e combinazioni app/dispositivo, per monitorare i vari aspetti della loro vita, da quanti passi fanno a quante calorie consumano.

Il dr. Scher crede che, in una certa misura, lo stesso valga per i figli del  Baby Boom. "Per le persone che sono nate prima del Baby Boom, la più grande obiezione alla monitoraggio remoto è che è invadente e che viola la loro privacy" dice. "Penso che i figli del  Baby Boom, almeno coloro che sono digitalmente connessi, non vedranno in esso niente di più che un prolungamento della loro vita normale."

Un mercato in rapida crescita

In settembre, uno studio di Kalorama Informazion ha mostrato che il mercato del monitoraggio dei pazienti è in rapido sviluppo.  A livello globale ha ora un valore di circa 29,7 miliardi di dollari e, con un incremento annuo atteso di oltre il 9%, raggiungerà i 46,1 miliardi di dollari entro il 2019.

Tra i fattori che ne determinano l'adozione sono l'invecchiamento della popolazione; l’allungamento dell’aspettativa di vita; l'aumento dei costi sanitari; la necessità di una maggiore efficienza nella gestione dei pazienti; le sfide sul numero di posti ospedalieri; la diminuzione delle risorse; la crescente accettazione della telemedicina e delle tecnologie sanitarie mobili; i progressi nella connettività wireless a rendere il monitoraggio remoto più sicuro, più facile, e di utilizzo più preciso; oltre agli incentivi statali e agli sconti, nota Melissa Elder, l'autrice dello studio.

"Le cateratte del monitoraggio remoto si stanno aprendo" spiega il dr. Scher "sull’onda dalle sanzioni sui ricoveri ospedalieri ripetuti in molti settori".

I pagamenti di Medicare agli ospedali sono ridotti di ben l’1% per ogni paziente dimesso che viene riammesso entro 30 giorni per alcune diagnosi, fra cui l’infarto del miocardio, l’insufficienza cardiaca congestizia, l’ictus e la broncopneumopatia ostruttiva cronica, afferma il dr. Scher.

Nel 2012, secondo il New York Times, 2217 ospedali sono stati penalizzati per le troppe riammissioni e 307 hanno ricevuto la pena massima di una riduzione dell'1% sui rimborsi. Un taglio dell’1% sui pagamenti può non sembrare molto, ma ammonta a circa 300 milioni di dollari nel 2012. Il Barnes-Jewish Hospital di St. Louis nel Missouri, per fare un esempio, ha perso 2 milioni di dollari solo in quell’anno.

Infine, il passaggio dalla tariffa per servizio ai pagamenti a pacchetto costringerà anche i sistemi integrati di erogazione, gli ospedali, le OAC  e gli studi medici indipendenti ad abbracciare il monitoraggio remoto del paziente, il dr. Scher ritiene. Il monitoraggio stretto dei pazienti con patologie croniche non controllate è necessario perché accordi di condivisione del rischio abbiano un senso economico.

"I pagamenti a pacchetto non stanno ancora portando a questo perché sono proprio agli inizi e non si sono ancora sollevati da terra in modo significativo" dice il dr. Scher. "Ma alla fine avranno un peso sull'uso di queste tecnologie. Il monitoraggio remoto è visto come un modo per rimanere in contatto fisiologico con i pazienti, in particolare i cardiopatici, che potrebbero essere gestiti a casa tramite sistemi di assistenza wireless."

"Tuttavia" aggiunge "i risultati degli studi sono contrastanti riguardo all'utilità del monitoraggio remoto sulla prevenzione dei ricoveri ospedalieri. Alcuni studi non mostrano alcuna diminuzione dei ricoveri, mentre altri evidenziano un significativo beneficio".

vai all'articolo originale: >> Neil Chesanow. What Will You Do With All That Telemedicine Data? Medscape. Dec 18, 2014.