Clinica e assistenza

Questa volta parliamo con il dottor Julian Flores, che lavora in un pronto soccorso della contea di Broward, in Florida.

Quando è stato intervistato, il numero dei casi Covid-19 era pari a 412, meno di 12 ore dopo, il nuovo numero era 505, al momento di questo post - venerdì verso mezzogiorno negli USA orientali - è a 614.

Flores si aspetta che l'onda colpisca duro da loro. Nel Broward ci sono Fort Lauderdale (pensate alle vacanze di primavera) e Pompano Beach (pensate ai pensionati che invecchiano). Associando quei dati demografici alla mancanza di facili test per il virus e si ha una situazione preoccupante.

Joe Elia: State ascoltando Clinical Conversations. Sono il presentatore, Joe Elia, e sono insieme al mio co-conduttore, il dottor Ali Raja, caporedattore del Journal Watch Emergency Medicine del gruppo NEJM. Fa parte del Dipartimento di medicina d'emergenza del Massachusetts General Hospital ed è professore associato presso la Harvard Medical School.

Continuiamo a esplorare la pandemia da COVID-19 andando a sud, nello Stato della Florida, rispetto alla nostra ultima intervista con un ostetrico-ginecologo residente nel Delaware. Il nostro ospite è Julian Flores, un medico del pronto soccorso presso il Westside Regional Medical Center di Plantation, in Florida, vicino a Fort Lauderdale.

Il dottor Flores ha frequentato la scuola superiore a New York e poi la Harvard Medical School. Si è preparato in medicina d'urgenza all'Università della Carolina del Nord ed è medico al Westside dallo scorso luglio. Benvenuto a Clinical Conversations, dottor Flores.

Dr. Julian Flores: Buongiorno. Grazie per l’invito.

Joe Elia: A partire da questa mattina, nella contea di Broward sono stati registrati 412 casi di COVID-19 e tre morti. Il governatore della Florida ha ordinato l'auto-quarantena per i viaggiatori che arrivano da New York e dal New Jersey, quindi di cosa stiamo parlando?

Dr. Julian Flores: Penso che l'idea sia un buon inizio. Il distanziamento sociale ha dimostrato di funzionare quando lo si inizia presto. Il proposito è di [...]

[...] prevenire la diffusione nella comunità. Nella pandemia del 1918, ha funzionato almeno per bloccare alcune delle morti e la morbilità, ma non lo stiamo facendo nello stesso modo. Lo stiamo facendo in modo molto frammentario e capisco gli Stati Uniti con così tanta popolazione da controllare con un solo provvedimento. Alcune persone sostengono che non è possibile utilizzare lo stesso strumento ma la sua applicazione pratica, io penso che, soprattutto quando un luogo è composito come la Florida - la Florida del sud - ci sia molto da approfondire nella sua attuazione effettiva perché sia veramente realizzabile ed efficace. Personalmente posso dire che vivo a Brickle, il quartiere finanziario di Miami, e vedo onestamente tutt’altro.

Vedo gruppi di 5, 10 persone, persone dappertutto. È deplorevole, e mi preoccupo onestamente che, quando le persone iniziano a essere più nervose e a voler uscire - sempre più senza restrizioni - ciò possa avvenire nello stesso momento in cui ci aspettiamo la nostra ondata nelle prossime settimane portando solo a un'ulteriore diffusione nella comunità. Francamente i nostri test non sono migliorati molto - la [quantità] dei test che stiamo facendo - e penso che ciò porterà solo a ulteriori casi non diagnosticati, potenzialmente producendo casi più critici e un maggiore impiego di risorse negli ospedali quaggiù.

Dr. Ali Raja: Dottor Flores, come è cambiata la sua pratica clinica quotidiana a fronte a questa pandemia? Sta cambiando il suo modo di agire anche con quei pazienti che non sembrano avere problemi respiratori quando li vede per la prima volta?

Dr. Julian Flores: Questa è un'ottima domanda perché, man mano che vengono divulgati più dati, stiamo osservando, come forse sapete, anche fino al 10% di casi che non presentano disturbi cardiopolmonari. C’è nausea, vomito, dolore addominale, fatigue.

Francamente, per mia prassi personale, a questo punto presumo che possa essere contagiato fino a prova contraria. Nella misura in cui sarò in grado di continuare a farlo, indosserò almeno una maschera chirurgica quando mi avvicino alla stanza.

È molto interessante il modo in cui considero le persone che avrei rimandato a casa senza una seconda riflessione, che se non si manifesta nella mia annotazione, ma penetra sicuramente in quello che penso quando le rimando a casa con le istruzioni X e Y e Z. Sono sicuro che quel lieve dolore alla pancia non fosse un caso non diagnosticato di COVID-19 che ora si diffonderà esponenzialmente nella loro rete di scambi? Quindi è interessante il modo in cui l’epidemia ha sicuramente influenzato tutti noi in quegli algoritmi che pensavamo fossero molto sicuri da seguire. Ora stiamo almeno pensando se quello non è un caso.

Dr. Ali Raja: Wow. A parte l'assistenza clinica, parliamo di lei e del suo gruppo. La squadra ha abbastanza dispositivi di protezione individuale, in questo momento al pronto soccorso?

Dr. Julian Flores: Potrei dire che per il mio ospedale in particolare, per fortuna, non siamo al punto di doverli riciclare. So che ci sono alcuni ospedali - alcuni miei colleghi lavorano negli ospedali vicini - che sono ufficialmente a quel punto, in cui le persone alla fine del turno mettono tutti i loro dispositivi di protezione individuale della giornata in un cestino collettivo. Vengono sottoposti a una sorta di procedura di sterilizzazione e il giorno dopo verranno riutilizzati. Ci viene chiesto di usare (come esempio la maschera N95) una maschera per turno. C'è, da quello che ho sentito dai miei colleghi, disparità tra le amministrazioni sul fatto che i sanitari si portino i propri dispositivi di protezione individuale.

Sappiamo, almeno dal punto di vista di ASA e AAEM - le società di medicina d'emergenza - che questo è qualcosa che dovrebbe essere permesso, ma questa opinione, direi che non sia unanime tra gli ospedali. Ciò porta solo a ulteriore frustrazione, confusione, rischi per la sicurezza, ecc.

Vorrei fare anche un commento sul fatto che molte persone, miei amici, sia medici che non medici, amano fare affidamento sulla percentuale di morbidità che stiamo vedendo con questa pandemia. Alcuni sosterranno che è molto meno di quello che abbiamo visto con ondate di influenza o di altri virus correlati, ma penso che dovrebbe anche essere fatto un commento sulla morbilità che questa pandemia di COVID-19 in particolare sta presentando.

Quando c’è un virus che impiega così tanto tempo per incubare, penso che siano almeno dagli 8 ai 10 giorni, secondo ciò che suggerisce la ricerca, e quando hai il paziente medio che impiega dai 10 agli 11 giorni per non utilizzare più il ventilatore, sia che sia vivo o che tu abbia finalmente deciso di definirlo morente, è un grande consumo di risorse, di personale, di attrezzature, di letti che non saranno disponibili per due settimane da quando viene presa quella decisione.

Per prima cosa, all'inizio ci si rassicura falsamente sui numeri e ciò rende più difficile implementare scelte come il distanziamento sociale e un blocco più rigoroso quando non si hanno i numeri sin dall’inizio per esprimere ciò che è previsto. Poi sei preso in contropiede quando quei numeri finalmente si manifestano e ti ritrovi con poco personale, o perché sono malati perché non si sono prese le misure appropriate o perché non ci sono più abbastanza attrezzature o perché non è mai stata creata un'infrastruttura in grado di mantenere una buona attività.

Joe Elia: Hai accennato ad altri ospedali. Stai condividendo informazioni con gli altri sui social? Ho parlato con il tuo compagno di classe, Matt Young, e ha menzionato un gruppo Facebook in cui i medici stanno comunicando. Puoi dirci qualcosa al riguardo? È utile?

Dr. Julian Flores: Oh, è fantastico. Faccio parte di un gruppo privato di Facebook chiamato Emergency Medicine Docs. Faccio anche parte di un gruppo di Facebook chiamato COVID-19 Physician/APP Alliance o APP Group. La quantità di informazioni che condividiamo è incredibile. Qualsiasi cosa, dalla comprensione di ciò che gli altri in prima linea stanno affrontando, ai nuovi modi per sterilizzare le apparecchiature ai modi, ad esempio, per rendere in breve tempo un respiratore in grado di ventilare due o tre persone. Quindi, la cosa buona che ne viene fuori, è la condivisione di una quantità di risorse tra persone di tutti i tipi che vanno dai tecnici alle infermiere, ai medici, eccetera.

Joe Elia: La popolazione lì va da un estremo all’altro in questo periodo dell'anno, vero? Voglio dire, a Fort Lauderdale ci sono gli studenti universitari durante la vacanza di primavera e i pensionati anziani a Pompano. Puoi parlarci delle preoccupazioni specifiche legate all’età?

Dr. Julian Flores: Spero che non saremo colpiti da una forte impennata come ci aspettiamo perché, come dice, noi come stato abbiamo una popolazione geriatrica molto maggiore che negli stati vicini, persino di New York, credo. Il quadro globale è la risultanza del fatto che al momento zero c’è una popolazione geriatrica così ampia e che stiamo ancora permettendo ai voli dagli stati più duramente colpiti di arrivare, a questo si aggiunge, cronologicamente, l'enorme afflusso in Florida di giovani che sappiamo in media essere asintomatici o lievemente sintomatici, unito a una continua confusione su come gestire veramente questa pandemia nello Stato della Florida. Francamente, è una tempesta perfetta. Ci possiamo ancora considerare nel periodo di incubazione per molte di queste persone che potenzialmente potrebbero avere sintomi abbastanza seri da essere ricoverate in ospedale o addirittura sottoposte a una terapia intensiva.

Ho visto, ad esempio, che la National Public Radio ieri o l'altro giorno ha pubblicato un articolo in cui si può rilevare quanti letti ci sono nella propria contea. Se non sbaglio la Contea di Broward, ad esempio, tra Miami e Fort Lauderdale ha circa duemila posti letto nei reparti di terapia intensiva, tremila al massimo. Al momento di partenza ne usiamo già alcuni e ne abbiamo già usati altri con questa crescente pandemia.

C'è questo senso di falsa rassicurazione. In un certo senso, non posso incolpare completamente il nostro governatore per non aver agito in modo ancora più rigoroso quando non si hanno numeri reali su cui lavorare. Non si può convincere una popolazione così densa che siamo in crisi quando i numeri non lo evidenziano in modo certo. A New York, per fortuna, ci sono stati abbastanza test per poter dire al pubblico in televisione: "Questo è quello che sta succedendo. Questo è il motivo per cui dovete seguire tutte le misure rigorose che sto attuando". Ma quando non ci sono dati, quando ad oggi, ci sono ancora molte lacune, ci si può solo aspettare confusione e sottostima.

Posso dire che tutti individualmente, a mio avviso, abbiamo rimandato a casa decine di pazienti che non erano sintomatici [abbastanza] per essere ricoverati in ospedale, ma sicuramente erano ad alto sospetto, ma non c’è la larga disponibilità che consentirebbe di fare il tampone a tutti.

Dr. Ali Raja: Dottor Flores, lei ha detto che lei si aspetta di vedere una salita ripida tra un paio di settimane ed è preoccupato per tutte le persone che hanno smesso di prendere le distanze fisicamente. Mi permetta di chiederle: cosa state facendo lei e il suo ospedale per prepararvi a questo previsto aumento e cosa dovrebbero fare gli altri medici che ci stanno ascoltando con i loro ospedali?

Dr. Julian Flores: Bene, mettiamo in atto la norma di essere attenti ai nostri dispositivi di protezione individuale, ad esempio. Anche se non siamo in crisi nel nostro ospedale, la anticipiamo. Quindi, essendo attenti a ciò, si cerca di limitare numericamente il personale che deve andare in una determinata stanza, perché ogni volta che si entra e si esce, teoricamente si dovrebbe sostituire la propria attrezzatura con una nuova, ad esempio.

Joe Elia: Bene, vogliamo ringraziarla, dottor Julian Flores, per aver trascorso del tempo con noi oggi. Le auguriamo buona fortuna e buona fortuna per la pandemia.

Dr. Julian Flores: Grazie. Lo apprezzo. Onestamente, spero che ci sbagliamo sulle previsioni, ma so che almeno ci siamo dentro tutti.

Joe Elia: Questo è stato il nostro 260° episodio, tutti disponibili e rintracciabili sul Podcasts.JWatch.org. Facciamo parte del gruppo NEJM. La nostra pubblicazione è il NEJM Journal Watch e Physicians First Watch. Il nostro produttore esecutivo è Kristin Kelly. Io sono Joe Elia.

Dr. Ali Raja: Sono Ali Raja. Grazie per averci ascoltato.