Ai medici canadesi è stato consigliato di prescrivere i farmaci oppioidi solo come ultima risorsa per pazienti che hanno un dolore cronico non correlato al cancro.

La nuova linea guida clinica si concentra sulla riduzione del danno ed accoglie le evidenze pubblicate dal 2010, quando era stata pubblicata l'ultima linea guida nazionale sull’uso degli oppioidi.

I dati mostrano che i canadesi sono i secondi più alti consumatori per capite di oppiacei nel mondo e che aumentano rapidamente i tassi di prescrizione, di visite ospedaliere e di morti.

"Il Canada sta attraversando un'epidemia oppiacea. Le linee guida si propongono di promuovere, per il dolore non oncologico, la prescrizione degli oppioidi in base alle [...]

[...] evidenze ", afferma in un comunicato uno degli estensori, il dr. Jason W. Busse, del Michael G. DeGroote National Pain Center, della McMaster University a Hamilton in Ontario, Canada.

Le linee guida sono state pubblicate online l’8 maggio sul Canadian Medical Association Journal.

Formato di facile utilizzo

La linea guida è stata sviluppata in conformità al sistema GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation) da un comitato direttivo di quattro membri  in combinazione con un collegio di orientamento ed un comitato di esperti clinici composto da 13 medici ciascuno ed una commissione consultiva di 16 pazienti.

I ricercatori hanno esaminato le linee guida canadesi del 2010 per l'uso sicuro ed efficace degli oppioidi per il dolore cronico non tumorale, nonché sei altre linee guida pubblicate di recente. Quindi hanno condotto una ricerca sistematica nelle banche dati AMED, CINAHL, Cochrane, Embase, MEDLINE, PsycINFO e PubMed.

I gruppi hanno poi effettuata una revisione sistematica delle evidenze, tra cui una valutazione del rischio di distorsione e hanno sviluppato tre categorie normative:

• raccomandazioni, supportate da evidenze provenienti da studi randomizzati controllati o da studi osservazionali;
• dichiarazioni di buone prassi, sostenute da prove indirette;
• consigli di esperti, sostenuti da evidenze scarse o non pubblicate.

Dopo una consultazione pubblica sul sito del Canadian National Pain Center, che ha generato più di 500 commenti, la bozza delle linee guida è stata esaminata da una commissione esterna.

Il documento finale comprende 10 raccomandazioni, 7 delle quali riguardano la riduzione del danno. Le linee guida evidenziano in particolare 5 raccomandazioni, la prima delle quali si concentra sul privilegiare i trattamenti non oppioidi.

In particolare si sottolinea l'importanza di ottimizzare la farmacoterapia non oppioide e la terapia non farmacologica, perché l'aggiunta di oppioidi ai non oppioidi può ottenere "modesti miglioramenti" a scapito di un "piccolo ma importante rischio di sovradosaggio non intenzionale e fatale, una dipendenza fisica molto frequente ed un’assuefazione frequente".

Le linee guida raccomandano inoltre che una sperimentazione con gli oppioidi venga condotta solo in pazienti con dolore cronico non oncologico che non abbiano un disturbo, presente o passato, nell’uso di stupefacenti o altri disturbi psichiatrici attivi e "che manifestino un persistente dolore nonostante una valida terapia non oppioide ".

Si raccomanda fortemente che la dose prescritta al momento dell'inizio della terapia oppioide sia inferiore a 90 mg equivalenti di morfina al giorno (MED). Le linee guida suggeriscono inoltre che la dose sia limitata a meno di 50 mg MED, anche se riconoscono che non tutti i pazienti saranno disposti ad accettare la dose inferiore.

Infine, si suggerisce che per i pazienti che al momento assumono una dose di 90 mg MED o più, gli oppioidi vengano ridotti alla più bassa dose efficace ed eventualmente sospesi, piuttosto che proseguire con il dosaggio in uso.

Oltre a essere pubblicate sul Canadian Medical Association Journal, le linee guida sono presenti sul sito MAGICapp, sostenuto dall'iniziativa non-profit Making GRADE the Irresistible Choice (MAGIC), il cui scopo è ottimizzare la presentazione delle linee guida.

Il dr. Busse ha detto a Medscape Medical News che MAGICapp è un formato a più livelli che consente agli utenti di "navigare rapidamente nelle varie raccomandazioni senza dover esaminare un grande PDF”. Inoltre ha aggiunto: “comprende i supporti alla decisione che riteniamo utili perché i medici trasmettano rapidamente le informazioni importanti ai loro pazienti in modo da aiutarli a prendere la loro decisione durante la visita".

La decisione di accogliere le linee guida su MAGICapp è stata presa in parte per reagire all'utilizzo relativamente scarso delle linee guida del 2010.

Il dr. Busse ha affermato che un'indagine qualitativa condotta sui medici ha indicato che la presentazione delle precedenti linee guida come un PDF di 160 pagine “non era ottimale” e che "semplicemente non era pratica da consultare durante le visite".

Oltre a pubblicare le linee guida online come documento interattivo, "l'altra grande iniziativa che bisogna davvero intraprendere è una strategia formale e nazionale di trasferimento di conoscenze e di attuazione. C’è veramente bisogno di un piano formale per mettere in pratica queste linee guida, misurare se sono accettate, esaminare le diverse strategie per incoraggiare l'utilizzo delle raccomandazioni e misurare se le linee guida siano efficaci", ha affermato il dr. Busse.

"Abbiamo cominciato a cercare qualche finanziamento per sostenere questa iniziativa, ma non ce lo siamo ancora procurato".

Implementazione “sempre un problema”

Commentando le linee guida per Medscape Medical News, il dr. Andrew J. Saxon, del Department of Psychiatry and Behavioral Sciences e direttore dell’ Addiction Psychiatry Residency Program dell’Università di Washington, a Seattle, ha affermato che i nuovi orientamenti canadesi sono "molto simili" a quelli pubblicati lo scorso anno dai centri statunitensi per il controllo e la prevenzione delle malattie.

Ha sottolineato che l'attuazione delle linee guida "è sempre un problema".

"Le linee guida vengono prodotte, ma spesso rimangono nello scaffale e la gente non fa riferimento ad esse, quindi è sempre un problema", ha detto. Tuttavia, ha osservato, il "decremento nella prescrizione degli oppioidi" negli Stati Uniti è una "tendenza positiva".

Però, aggiunge, i medici primari "sono in una situazione problematica", perché le terapie non oppioidi e le terapie non farmacologiche spesso non sono facilmente disponibili o sono più complesse da organizzare.

Ha osservato che i medici sono abituati a "prendere il blocchetto e scrivere una prescrizione", anche se le terapie farmacologiche non oppioidi "a volte non aiutano molto", perché alcuni pazienti “non rispondono bene" ad esse.

Il dr. Saxon ritiene che per affrontare la questione degli oppioidi, siano necessari sforzi su diversi fronti, il primo dei quali è quello di far sì che i pazienti che hanno un dolore cronico non assumano questi farmaci come prima cosa.

"Possiamo fare prevenzione senza compiere gli errori del passato indirizzando i nuovi pazienti verso gli oppioidi, o, per parafrasare le linee guida, questa terapia sarebbe l’ultima risorsa. Inoltre, come indicano le linee guida, i passati errori forniscono alcuni suggerimenti su quali potrebbero essere i pazienti ad alto rischio ai quali, in particolare, dobbiamo non prescrivere gli oppioidi e quindi si può fare prevenzione anche in questo modo, selezionando con maggiore attenzione i pazienti se decidiamo di utilizzare questi farmaci", ha aggiunto.

Infine, ha detto che "c’è ormai un enorme numero di persone che già li assumono, [ed] è estremamente difficile smettere, perché gli oppioidi stessi modificano il cervello". Ha osservato che l'assunzione prolungata aumenta il rischio di iperalgesia.

Buprenorfina e metadone sottoutilizzati

Ha convenuto che per i pazienti che già assumono oppioidi, "il progetto dovrebbe essere, come indicano le linee guida, di ridurli a dosi più basse e sicure", anche se non è sempre "realistico" e"abbassare i dosaggi richiede una grande abilità ".

Il dr. Saxon ha affermato che ciò richiede una "collaborazione tra il paziente ed il medico e che la riduzione deve essere fatta gradualmente, con l'idea che se il paziente si destabilizza, non solo non si prosegue, forse ci si deve fermare o magari anche aumentare un po’ la dose".

Sottolineando che "è più simile a un piano a 2 o 3 anni piuttosto che a 3 mesi", ha affermato che "non c’è stata molta educazione su come impostare le riduzioni correttamente".

Una preoccupazione del dr. Saxon su come risolvere il problema degli oppioidi è la carente accessibilità e la sottoutilizzazione dei due farmaci oppioidi approvati dalla FDA, il metadone e la buprenorfina.

Ha detto che i medici "devono ridurre il tempo dedicato alla pratica" per essere addestrati ad usare i farmaci ma che questa "specializzazione non comporta alcun rimborso supplementare per i medici”. Quindi non sono molto incentivati a farlo. Pensandoci, è più facile che un medico continui a prescrivere gli oppioidi per il dolore cronico, anche se la persona ne deriva dei disturbi e cerchi di tirare avanti piuttosto che dire: “sta abusando del suo farmaco, sta male, lo sostituisco con la buprenorfina e gliela prescrivo”.

Il dr. Saxon osservando che questo tema è "molto rilevante oggi", ha fatto riferimento ai commenti di Thomas E. Price nuovo segretario degli Health and Human Services, in una riunione nella West Virginia come parte del suo "giro di ascolto" sulla crisi dei farmaci oppioidi.

Come riportato dalla Charleston Gazette-Mail, il dr. Price ha espresso dubbi sui programmi farmacologici, dicendo: "Se sostituiamo soltanto un oppioide con un altro, non avanziamo di molto”. "Le persone devono essere curate in modo da poter essere membri produttivi della società e realizzare i propri sogni", ha aggiunto.

Il dr. Saxon ha affermato che i commenti del dr. Price indicano "una mancanza di consapevolezza della diversa farmacologia delle terapie farmacologiche [e] del grande successo che abbiamo osservato quando confrontiamo il trattamento farmacologico con una terapia senza farmaco".

Ha caratterizzato il successo nei "termini drammatici di salvare effettivamente vite umane, perché le persone dipendenti dagli oppioidi hanno tassi di mortalità molto elevati, in gran parte dovuti al sovradosaggio, ma anche ad altre condizioni mediche".

Una prescrizione più sicura ed efficace

In un editoriale di accompagnamento i dottori Andrea D. Furlan, del Toronto Rehabilitation Institute and Department of Medicine dell'università di Toronto, Canada, e Owen D. Williamson, del Department of Epidemiology and Preventive Medicine, della Monash University di Melbourne, Australia, notano che le raccomandazioni sono supportate da "evidenze forti e coerenti".

Aggiungono che le linee guida mirano a "promuovere una prescrizione degli oppioidi più sicura e più efficace alla piccola porzione di pazienti con dolore cronico non oncologico che possa trarne beneficio e ciò può ben fare".

Tuttavia, essi sottolineano che è improbabile che le linee guida da sole "risolvano l’emergenza canadese degli oppioidi o l’insufficiente trattamento di coloro che vivono con dolori persistenti" e che la loro attuazione può essere "impegnativa" senza una strategia nazionale per il dolore a sostegno di trattamenti alternativi.

 

vai all'abstract: >> New Guideline Recommends Opioids Only as a Last Resort - CMAJ. Published online May 8, 2017.