Nonostante i tassi di sopravvivenza del cancro siano aumentati notevolmente, esso è ancora una delle principali cause di morte in molti paesi sviluppati.
Per le persone che soffrono di una patologia oncologica avanzata, si ritiene che le cure palliative siano la preferibile forma di assistenza di fine vita.
Le cure palliative sono state sviluppate in modo diverso nei vari paesi in termini di processi, strutture, politiche e risorse. Tuttavia, gli studi di popolazione nei vari stati per descrivere queste variazioni sono scarsi in Europa.Gli studi esistenti sono spesso limitati o per i temi, ad esempio [...]
[...] il dolore o il luogo della morte, oppure in termini di impostazione dello studio di popolazione, per esempio ospedale o hospice.
Studi comparativi europei di misurazione in diversi ambiti di cura e per tipologie di cancro potrebbero fornire informazioni sull'organizzazione delle cure palliative per i malati terminali di cancro. I medici di medicina generale sono facilmente accessibili in Europa e hanno un ruolo centrale nel coordinamento della cura del paziente nella maggior parte dei paesi dell'UE e possono generalmente fornire una buona prospettiva della sanità pubblica per l'assistenza di fine vita nel proprio paese.
Questo studio si prefigge di utilizzare le reti a livello nazionale dei medici di base in 4 paesi dell'Unione europea (Belgio [BE], Paesi Bassi [NL], Italia [IT] e Spagna [SP]) per descrivere e confrontare il processo di cura medica, i processi di comunicazione tra paziente e medico e le circostanze reali di morte dei malati di cancro in questi paesi.
METODO
I dati sono stati raccolti nelle Reti Sentinella Europee dei Medici di Base per il Monitoraggio delle Cure di Fine Vita (EURO SENTI-MELC), che costantemente monitorano le cure di fine vita attraverso l'uso di reti rappresentative dei medici. I dati sono stati acquisiti nel periodo 2009-2011 in 4 paesi europei: 2009-2010 in Belgio, Paesi Bassi e Italia, nel 2010-2011 in Spagna. Tutti i paesi sono stati campionati a livello nazionale ad eccezione della Spagna, dove sono state incluse due regioni (Nord: Castilla y León ed Est: Valencia).
È stato utilizzato un questionario di mortalità a posteriori, in cui i medici riportavano, su moduli standardizzati, per tutti i pazienti deceduti da loro seguiti (età ≥ 18 anni.), le cure di fine vita erogate negli ultimi mesi.
Le cure palliative nei quattro paesi studiati
L'accesso alle cure palliative è stato riconosciuto come un diritto in tutti i paesi tranne nei Paesi Bassi anche se sono coperte dall'assicurazione sanitaria nazionale. Nei 4 stati sono disponibili linee guida nazionali per le cure palliative; tuttavia, nessuno di questi paesi riconosce le cure palliative come una specialità medica ed il modello di erogazione è vario. Ad esempio, il medico di base coordina la cura in Italia e in Spagna all’interno dell’assistenza primaria, mentre in Belgio la cura è spesso condivisa nel contesto di un team multidisciplinare e in Olanda è fornita principalmente dai medici di base con la consulenza di specialisti.
Impostazione e partecipanti
In generale, le reti dei medici di base sono rappresentative di tutti i medici del paese in termini di età, sesso e distribuzione geografica. I sistemi di sorveglianza sentinella dei medici sono utilizzati per fornire informazioni riguardanti l'intera popolazione dei pazienti in ciascun paese, in particolare in quelli in cui la medicina generale è altamente accessibile. Le percentuali della popolazione coperta dalle reti sentinella sono: 1,75% della popolazione belga totale, 0,8% della popolazione olandese, 2,2% a Valencia, 3,5% della popolazione adulta in Castilla y Leon e 4% della popolazione italiana (per distretto sanitario).
Per lo scopo specifico dello studio è stata analizzata anche la rappresentatività delle reti per includere tutte le morti nel paese. Questi risultati mostrano che i dati raccolti dalle reti dei medici di base avevano significative ma piccole differenze rispetto alle statistiche di mortalità o agli studi sui certificati di morte in termini di età, sesso e luogo di morte.
In tutti i paesi i medici possono identificare le morti dovute al cancro o meno e chi muore a casa piuttosto che in ambiti istituzionali, sembra che omettano un numero limitato di decessi cioè le morti improvvise non in ospedale ed il decesso di persone sotto i 65 anni in Belgio, come anche le morti in ospedale anche improvvise, in tutti i paesi. Nel 2009, il numero dei medici partecipanti allo studio sono stati 199 (1,8%) in Belgio, 59 (0,8%) nei Paesi Bassi e 149 (4,3%) in Italia. Nel 2010, erano 189 (1,5%) in Belgio, 63 (0,8%) nei Paesi Bassi, 94 (2,7%) in Italia e 173 in Spagna (114 (3,4%) in Castilla y León, 59 (3% ) a Valencia).
Questo studio comprende solo i pazienti per i quali il cancro è indicato come “sottostante causa di morte” ed esclude quelli registrati come morti “improvvisamente e inaspettatamente” dal medico di base. I morti in strutture assistenziali nei Paesi Bassi non sono registrati dal medico di base dato che sono presi in carico dai medici dei centri per gli anziani.
La raccolta dei dati e le misure
Per ridurre al minimo le dimenticanze, i medici registravano le morti appena avvenivano. I dati sono stati raccolti su moduli cartacei in Belgio, nei Paesi Bassi e in Castilla y León, mentre è stata adottata in Italia una registrazione sul web e a Valencia su un registro elettronico.
Per garantire la qualità dei dati raccolti, sono state inviate, all'inizio dell'anno, istruzioni sulla compilazione del modulo a tutti i medici in tutti i paesi. Ad ogni medico è stato chiesto di compilare un modulo di registrazione settimanale, standardizzato, anche se non c'erano decessi. Se invece c’era un decesso durante la settimana, il medico compilava le domande relative all’assistenza e alla morte. Solo per i medici che avevano eseguito la compilazione settimanale per più di 26 settimane i loro dati sono stati inclusi nei database.
Le domande poste ai medici sugli ultimi tre mesi di vita dei pazienti deceduti sono state tratte e sviluppate da precedenti ricerche. Un elemento convalidato, il MSAS-GDI, è stato incluso nel questionario. Le altre voci erano state pre-testate in studi pilota con degli esperti per migliorare la validità e l'affidabilità. I quesiti sono stati classificati in 3 ambiti delle cure palliative per misurare:
• i processi di assistenza medica (ultimi tre mesi e ultima settimana di vita): numero di contatti medico-paziente, passaggi tra diversi ambiti di cura, utilizzo dei servizi di cure palliative specialistiche, ricorso ad un medico palliativista, costi e carico per i caregiver informali, secondo la valutazione del medico, obiettivi del trattamento (cura, prolungamento della vita, cure palliative negli ultimi 3 mesi di vita), ricovero ospedaliero terminale (cioè morte in ospedale) e tempismo del ricovero
• i processi di comunicazione:
- conversazioni paziente-medico sulla diagnosi primaria, l’incurabilità della malattia, l’aspettativa di vita, le possibili complicanze mediche, i disturbi fisici, i problemi psicologici, sociali e spirituali, le opzioni per le cure palliative, l'onere dei trattamenti (opzioni: sì, no, non applicabile)
- preferenze sul luogo di morte e sulle cure mediche in base a quanto sapeva il medico
• le circostanze del morire nell'ultima settimana di vita: la sofferenza fisica e psicologica è stata misurata con il Memorial Symptom Assessment Scale-Global Distress Index (MSAS-GDI). I medici hanno valutato:
- sintomi fisici: mancanza di appetito, mancanza di energia, dolore, sonnolenza, costipazione, secchezza delle fauci, dispnea (prima veniva indicata la presenza dei sintomi con: sì, no, ignoto, se sì, per niente, poco, un po', abbastanza, molto)
- sintomi psicologici: tristezza, preoccupazione, irritazione, nervosismo (prima veniva indicata la presenza dei sintomi con: sì, no, ignoto, se sì, raramente, spesso, quasi sempre).
Il medico riportava anche le informazioni generali sul paziente (età, sesso, tipo di tumore maligno, dove ha risieduto più a lungo nel corso dell'ultimo anno e dove è avvenuta la morte).
L'approvazione etica
In Belgio il protocollo dello studio è stato approvato dall’Ethical Review Board of Bruxelles University Hospital of the Vrije Universiteit Brussel (2004). In Italia, l'approvazione etica per la raccolta dei dati è stata ottenuta dal Comitato Etico dell’Azienda USL n. 9 di Grosseto, Toscana (2008). L'approvazione etica non era necessaria per la raccolta postuma di dati anonimi dei pazienti nei Paesi Bassi e in Spagna. I pazienti ed i medici rimangono anonimi per i ricercatori e gli istituti.
Analisi statistiche
Statistiche descrittive sono state impiegate per mostrare la distribuzione delle caratteristiche della popolazione studiata e i test chi-squared di Pearson per rilevare le differenze tra gli stati (p <.001).
È stata eseguita anche un’analisi multivariata di regressione logistica (con il Belgio come categoria di riferimento) per studiare le variazioni di fondo nella cura di fine vita, per controllare le differenze su luogo di morte, età e sesso e, per le analisi relative alle circostanze della morte, si è inoltre verificato il numero dei contatti con il medico nell'ultima settimana di vita. Sono stati calcolati la Odds ratio (OR) e il 95% dell’intervallo di confidenza (IC 95%). Tutte le analisi sono state eseguite con SPSS20.0 (IBM Corp, Armonk, NY).
RISULTATI
Caratteristiche dei pazienti
Nei quattro paesi sono stati identificati 2.037 pazienti oncologici deceduti.
L’età media era di 73,1 anni.Oltre l'85% di loro ha vissuto a casa o con la famiglia nell’ultimo anno di vita.
In Belgio e nei Paesi Bassi, l'11% ed il 9% viveva in una casa di riposo, mentre la percentuale era del 3% in Italia e del 4% in Spagna.
I decessi a casa erano più comuni nei Paesi Bassi (57,9%) e in Spagna (51,1%).
Fatta eccezione per i Paesi Bassi (17%), più di 1/3 dei pazienti oncologici è morto in ospedale in tutti i paesi (34% [BE], 38% [IT] e 35% [SP]).
Assistenza medica erogata al termine della vita
Durante gli ultimi tre mesi di vita, i medici hanno avuto più di tre contatti con i pazienti nel 23% dei casi (BE), 35% (SP), 42% (NL) e 58% (IT)
In tutti i paesi, più della metà dei pazienti (tra il 52,6% e il 69%) ha avuto almeno un ricovero negli ultimi tre mesi di vita.
I servizi di cure palliative specialistiche sono stati utilizzati nel 37% dei casi in NL, rispetto al 58%, 62% e 65% in SP, IT e BE, rispettivamente.
Le cure palliative da parte del medico di base sono state fornite fino alla morte nel 67% dei casi in NL, rispetto al 49%, 44% e 35% in SP, BE e IT.
Il 5% dei pazienti in Spagna ha avuto difficoltà coprire le spese, diversamente dal 20%, 38% e 43% in BE, NL e IT.Il 31% (NL) dei caregiver informali, 35% (BE), 42% (SP) e 78% (IT) sono stati percepiti come oppressi da un impegno molto gravoso.
Nell'ultima settimana di vita, in tutti i paesi i medici hanno avuto più di un contatto con i pazienti nei 2/3 dei casi e dal 17% [NL] al 27% [SP] dei pazienti sono stati trasferiti in un altro contesto.
Il ricovero ospedaliero terminale è avvenuto per 1 su 3 pazienti rispettivamente, in BE, IT e SP, e per il 17% in NL.Questi ricoveri si sono verificati nell'ultima settimana di vita in 1 su 3 casi, tranne in SP dove era 48%.
Ovunque, le cure palliative sono state il principale obiettivo di trattamento per la maggior parte dei pazienti nell'ultima settimana di vita (circa il 90% dei pazienti in BE, NL e SP, e l'80% in IT).
Dopo il controllo delle differenze nelle caratteristiche dei pazienti, le variazioni di contatti con il medico di base negli ultimi tre mesi di vita sono rimaste significative, così come il ricorso al medico di base e ai servizi di cure palliative specialistiche.
Processi di comunicazione nel fine vita
In tutti i paesi, la grande maggioranza dei medici aveva affrontato uno o più argomenti (tra l’89% [IT] e il 98% [NL])
La maggior parte dei medici in NL (95%) hanno discusso la diagnosi primaria con i pazienti, a fronte dell’84%, 71% e 66%, rispettivamente, in BE, SP e IT.
Anche i disturbi fisici sono stati spesso trattati (tra l’83% [IT] e il 96% [NL]).
Oltre la metà dei pazienti ha avuto colloqui con i medici sui problemi psicologici (tra il 60% [IT] e l’87% [NL]).
Un paziente su tre ha parlato dei problemi sociali con il proprio medico in IT (35%) e SP (34%), rispetto al 57% e, rispettivamente, 70% in BE e NL.
I problemi spirituali sono stati l'argomento meno spesso discusso in tutti i paesi, da circa il 15% in IT e SP al 32% in BE e 54% in NL.
Tranne che in IT (37%), oltre 2/3 dei medici, nei 4 paesi, hanno avuto conversazioni sull’opzione delle cure palliative (67% [SP], 70% [BE], 88% [NL]).
Tranne che in NL (74%), meno della metà dei pazienti oncologici ha espresso una preferenza per il luogo di morte (tra il 32% [IT] e il 49% [BE]).
Meno di 1/5 dei pazienti in SP (14%) e IT (18%) ha indicato di volta in volta una preferenza sulla terapia, mentre i dati erano del 41% e 65% in BE e NL.
Quando gli altri fattori sono stati controllati, 7 su 10 delle differenze di cui sopra sono rimaste significative e i temi come l'incurabilità della malattia (più in NL 5.0, meno in IT e SP 0.3) e la scelta delle cure palliative (più in NL 1.6, meno in IT 0.4), sono stati meno spesso discussi in IT e SP piuttosto che in BE e NL.
Le frequenze più elevate nei colloqui in NL sono state sulla preferenza per luogo di morte (OR 2.3, meno in IT e SP 0.4) e le cure mediche (OR 2.4, meno in IT 0.3 e SP 0.2).
Condizioni durante l'ultima settimana di vita
I pazienti oncologici presentavano molti sintomi fisici;dall’88% (IT) al 92% (BE e NL) e al 99% (SP) hanno manifestato almeno un sintomo.
Oltre il 70% dei pazienti in tutti i paesi provava fatigue, salvo in SP (57%).
Al 64%, 87% e 100% dei pazienti, rispettivamente in BE, IT e SP è stato diagnosticato almeno un sintomo psicologico, la percentuale è stata del 48% in NL.
Rispettivamente il 66% [IT], 75% [BE], 79% [SP] e 87% [NL] dei pazienti è morto dove preferiva se il suo desiderio erano noto al medico di base.
I risultati dell’analisi multivariata ha confermato le differenze di fondo sui sintomi, tra cui il dolore (più in IT [2.0] e SP [3.2]), la secchezza delle fauci (più in IT [1.6] e SP [2.3]) e la tristezza (più in IT [2.6] e SP [3.4]).
I pazienti in NL avevano maggiore probabilità (OR 1.8) e quelli in IT minore (OR 0.6) di morire dove preferivano rispetto al BE.
COMMENTO
Nel complesso in tutti i paesi, 4/5 dei pazienti affetti da cancro vivevano a casa o con la famiglia nel loro ultimo anno di vita.
Tuttavia, lo studio mostra che le variazioni degli ambiti di cura alla fine della vita sono comuni in tutti i paesi, vale a dire più della metà avvennero negli ultimi 3 mesi di vita e tra il 17-27% nell'ultima settimana, e 1/3 dei pazienti (tranne in NL) è morto in ospedale.
C'era anche una notevole variazione nella fornitura di cure di fine vita per i malati di cancro nei 4 stati, anche se per l’80-95% l’obiettivo terapeutico importante nella loro ultima settimana di vita sono state le cure palliative.
Mentre in NL i medici sono stati più fortemente coinvolti nelle cure palliative che negli altri paesi, i servizi di cure palliative specialistiche sono stati utilizzati meno spesso.
Le problematiche del fine vita sono state meno spesso discusse e la preferenza per luogo di morte era meno nota ai medici in IT e SP rispetto al BE e NL.
Più dell’88% dei pazienti erano, ovunque, sofferenti per almeno un sintomo fisico nell'ultima settimana di vita e più della metà da almeno un sintomo psicologico.
Punti di forza e di debolezza
I punti di forza dello studio includono la gestione di un progetto di ricerca analogo in tutti i paesi e la registrazione settimanale che ha mantenuto basso il rischio di dimenticanza, con un database equilibrato sulle morti in 4 stati, per mettere a confronto le pratiche effettive delle cure di fine vita.Queste informazioni integrano i dati esistenti derivanti dai certificati di morte o dai registri dei tumori, e quindi possono servire come una base importante per la pianificazione organizzativa.Tuttavia, esistono alcune limitazioni.Selezionare i medici di base come fonte di informazioni comporta la possibile sottovalutazione di taluni tipi di cura.Le case di riposo sono state escluse in Olanda, quindi i pazienti oncologici anziani potrebbero essere sottorappresentati, anche se queste strutture in NL sono occupate principalmente da persone con malattie neurodegenerative. Esistono variazioni nelle pratiche mediche nei 4 paesi e la qualità dei servizi di cure palliative specialistiche non è stata misurata.Inoltre, il questionario non era molto esteso e non erano disponibili ulteriori dettagli sui servizi di assistenza.Anche se i medici possono offrire una visione macroscopica delle cure di fine vita ricevute dai loro pazienti, i risultati riferiti dai caregiver potrebbero essere più accurati per alcuni elementi, come l’impegno del caregiver ed i sintomi psicologici dei pazienti nell'ultima settimana di vita. Attualmente questi elementi si basano sulla percezione del medico, dopo la morte, e quindi devono essere interpretati con cautela, in quanto i medici potrebbero sotto/sovrastimare il peso dell’assistenza.
Sfide comuni nelle cure di fine vita
Un’importante sfida comune riguarda i passaggi tra i luoghi di cura, che sono comuni sia negli ultimi tre mesi (più della metà in tutti i paesi) che nell'ultima settimana di vita (tra 1 su 6 e 1 su 4 casi).Un numero considerevole di pazienti (da un 1/3 alla metà) è stato ricoverato in ospedale nell'ultima settimana di vita e vi e morto.
1/3 o più dei caregiver informali dei malati oncologici sono stati percepiti come troppo oberati (tra il 31% e il 79%).
Gli spostamenti tra ambiti di cura e ricoveri ospedalieri nella terminalità sono incongruenti con i desideri della maggior parte dei pazienti che desiderano morire in un ambiente familiare e possono solo compromettere la qualità delle cure e la qualità del morire del paziente, ma anche influenzare la qualità della vita dei caregiver informali.Anche se non si chiarisce in questo studio perché queste variazioni hanno avuto luogo, i risultati mostrano che tutti i paesi, anche se meno in NL, stanno cercando di soddisfare la preferenza della maggior parte dei pazienti oncologici di morire a casa, spesso generata da ricoveri ospedalieri tardivi.Mentre la maggior parte delle politiche per le cure palliative dei paesi dell'UE sono favorevoli ad evitare la morte in ospedale, questi risultati comportano la necessità di capire come questo obiettivo possa essere raggiunto.
Le differenze tra gli stati nel fornire cure palliative e nella comunicazione nel fine vita
Le cure palliative sono organizzate in modo diverso in ciascuno dei 4 paesied i risultati della ricerca dimostrano significative variazioni nelle cure erogate negli ultimi 3 mesi.
I Paesi Bassi hanno una minore percentuale di erogazione delle cure palliative specialistiche (1/3 rispetto a metà o più negli altri stati) e un ruolo più forte del medico di base nel fornire cure di fine vita per i malati di cancro.
In altri paesi, il ruolo di consulenza dei servizi di cure palliative specialistiche per i caregiver è più pronunciato negli ultimi mesi di vita.Nei Paesi Bassi l’insistenza che siano i medici ad erogare le cure palliative primarie - avvertibile nell'istruzione e nelle linee politiche - potrebbe essere una possibile spiegazione di questa differenza. Le ricerche esistenti hanno dimostrato che in alcuni casi il coinvolgimento di cure palliative specialistiche potrebbe aumentare l’incidenza delle morti al domicilio, ma questo non può essere verificato dai dati disponibili di questa ricerca.Queste differenze possono anche essere correlate a variazioni culturali, giuridiche, sociali e organizzative nell’assistenza.Studi futuri devono mettere in luce l'interazione tra questi fattori per spiegare le variazioni che sono emerse.
I medici di base, nei 4 paesi, si impegnano con intensità diverse nei colloqui con i loro pazienti sulla prognosi, le questioni spirituali, le cure palliative e altre questioni inerenti le cure di fine vita.Questo conferma le enormi variazioni sui temi affrontati alla fine della vita in Europa, in accordo con i risultati di studi precedenti su molte altre popolazioni.
Mentre in tutti i paesi i disturbi fisici sono spesso discussi, in alcuni come il Belgio e l'Olanda, sono affrontati spesso anche l’incurabilità della malattia e l'aspettativa di vita, a differenza dell’Italia o della Spagna.Anche se la standardizzazione nella comunicazione potrebbe non essere possibile a causa delle differenze culturali, sarebbe illuminante scoprire come i medici in Belgio e nei Paesi Bassi conducano queste conversazioni difficili con i pazienti, se le indicazioni sulla comunicazione, ad esempio, potrebbero aumentare lo scambio medico/paziente.
Inoltre, mentre tutti i 4 paesi studiati affermano che le cure palliative sono un diritto per tutti i pazienti, a causa delle differenze tra i sistemi sanitari esistenti il contenuto delle cure si differenzia nei diversi stati.Anche se questo studio non ha potuto fornire risposte circa la qualità delle cure ricevute dai pazienti nei 4 paesi, ad esempio la soddisfazione della famiglia e l’analisi dei costi e dei benefici, le differenze riscontrate nei risultati, quali il luogo di morte ed il numero di contatti con i pazienti nell'ultima settimana di vita, potrebbe riflettere le specifiche dell’organizzazione delle cure palliative, come ad esempio una forte assistenza primaria nei Paesi Bassi ed un uso più frequente di cure palliative specialistiche in Belgio.
Circostanze di morire
Anche se i risultati relativi ai sintomi nell'ultima settimana di vita devono essere interpretati con cautela, visto che sono stati valutati dai medici di base, in tutti i paesi i medici hanno indicato che vi è un'alta incidenza di sofferenza.
Questo potrebbe riflettere un problema di controllo dei sintomi comune a tutti i paesi.D'altra parte, la proporzione dei valori mancanti per i sintomi fisici e psicologici era più alta rispetto ad altre voci del questionario, il limite può consistere nel fatto che i medici erano i rilevatori.
I sintomi e i livelli di sofferenza riportati dagli stessi pazienti sono più accurati di quelli riferiti da medici, infermieri o familiari.Il presente studio non ha incluso sintomi gravosi riferiti dai pazienti (la segnalazione potrebbe essere impegnativa a fine vita) e, quindi, i risultati rappresentano solo ciò che era stato percepito dai medici curanti negli ultimi mesi di vita.
Implicazioni per la pratica, le prospettive e la ricerca futura
L'ultimo EAPC Atlas per le cure palliative riporta notizie incoraggianti sui recenti cambiamenti, come lo sviluppo di
- corsi post-laurea nelle università del Belgio,
- le linee guida aggiornate olandesi sulle cure palliative,
- la crescita dei team di cure palliative in Italia
- e una legge spagnola (applicabile in 3 regioni) che riconosce il diritto dei cittadini alle cure palliative.
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Tuttavia, i risultati di questa ricerca mostrano che i ricoveri e le variazioni di setting restano frequenti.
Molti pazienti oncologici terminali avevano anche una serie di sintomi gravosi, secondo i loro medici, il che suggerisce la necessità di un supporto ai clinici per valutare le difficoltà dei pazienti.
Inoltre, le differenze tra i paesi risultano evidenti, come nel settore della comunicazione e delle modalità di erogazione delle cure palliative.
Le organizzazioni nazionali di cure palliative possono prendere in considerazione aggiornamenti degli indirizzi o delle linee guida perché i medici affinino le loro competenze nella comunicazione durante la terminalità e i paesi potrebbero imparare gli uni dagli altri per migliorare la cura.
In conclusione, nonostante le cure palliative siano state l'obiettivo principale del trattamento per la maggior parte dei pazienti oncologici terminali nei 4 stati, i frequenti ricoveri ospedalieri tardivi e i gravosi sintomi sperimentati nell'ultima settimana di vita indicano che in molti paesi l’oncologia deve integrare in modo più consistente le cure palliative.
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