Buone notizie: ho trovato qualcosa che mi piace nella recente decisione di una copertura nazionale per la chiusura percutanea dell'appendice atriale sinistra. Ciò che apprezzo è il requisito che uno strumento di decisione basato sulle evidenze sia utilizzato in un formale processo decisionale condiviso, prima che il dispositivo venga installato.

L'Istituto di Medicina ha definito il processo decisionale condiviso uno dei suoi sei pilastri per [...]

[...] le cure di alta qualità. Ma non è questo il motivo per cui mi piace. La ragione per apprezzare le decisioni condivise è che sono la cosa giusta da fare, specialmente nei casi in cui i trattamenti sono di beneficio incerto o comportano un significativo compromesso tra benefici e danni.

Credo molto alla qualità delle decisioni. Quasi ogni decisione in elettrofisiologia (EP) deve essere attenta alle preferenze. Ma l’EP non è l'unico campo dominato da decisioni coerenti alle preferenze. Un gruppo di ricercatori del BMJ Clinical Evidence ha esaminato 3000 trattamenti riportati in studi randomizzati controllati. Essi hanno concluso che solo l'11% dei trattamenti era chiaramente vantaggioso, il 24% era probabilmente benefico, il 7% era utile, ma presentava un miscuglio di benefici e danni, mentre il 50% era di efficacia sconosciuta.  

Questo genere di incertezza lascia molto spazio per allineare le cure alle preferenze della persona.

Un'altra cosa che mi preoccupa circa la qualità di una decisione è lo squilibrio di potere nel rapporto medico-paziente. Quando un paziente si presenta ad uno specialista con un problema, reale o potenziale, lo specialista ha un grande potere nell’indirizzare la decisione.

Un collega mi ha parlato di un'anziana signora che, di recente, trattava per una fibrillazione atriale intermittente. Era sintomatica e spaventata; anche la sua famiglia aveva paura. La paura porta a vulnerabilità. Ma il mio collega è esperto e saggio. Ha scelto un approccio conservativo minimamente invasivo. Non è stato facile, ha detto, ci è voluta una lunga discussione, ma alla fine la paziente e la famiglia erano molto soddisfatte. Il senso della sua storia è chiarito da questo commento: "John, avrei potuto prendere una direzione diversa prescrivendo molti esami, prolungando la sua permanenza in ospedale e trattandola in modo più aggressivo. È stata una mia scelta".

Mi rendo conto che la medicina sarà sempre sfumata; nessun algoritmo informatico potrà mai sostituire un buon medico, e l'asimmetria non può essere debellata dalle decisioni mediche, ma sicuramente possiamo migliorare il modo di comunicare e ridurre la differenziazione dei metodi. Questa è, dopo tutto, l'era dell'informazione.

Un modo per migliorare la valutazione ed il consenso nelle decisioni è agevolare il processo decisionale. Lo strumento più studiato per favorirlo è il supporto decisionale. L’aiuto nel decidere ha tre obiettivi.

Il primo è quello di dichiarare esplicitamente la decisione che si deve prendere. Questo non è cosa di poco conto, in questi giorni. Molte persone non si rendono conto di avere una scelta.

Il secondo obiettivo è fornire informazioni basate sull’evidenza riguardo alla malattia, le opzioni di trattamento, i benefici, i pericoli e le incertezze. Il terzo obiettivo è quello di aiutare i pazienti a riconoscere la natura dei valori per loro importanti nella decisione che prendono.

Recentemente mi sono imbattuto in una quantità di evidenze a sostegno dei facilitatori della decisione. Sono sempre stato favorevole a questi aiuti, ma non sapevo che l'evidenza fosse così forte.

Le evidenze sui supporti decisionali

I ricercatori del Gruppo Cochrane hanno effettuato una revisione sistematica dei supporti decisionali per le persone che devono affrontare decisioni su trattamenti sanitari o di screening. Questa ricerca ha considerato 115 studi che hanno coinvolto più di 34.400 pazienti in cui gli aiuti alla decisione sono stati confrontati con una cura standard.

 I risultati principali riguardavano condizioni di "aver deciso" e "processo decisionale"; ecco alcuni punti salienti.

• In 42 studi con più di 10.000 pazienti, quelli che erano nel gruppo con supporto alla decisione hanno conseguito punteggi sulla conoscenza 13 volte più elevati.
• In 19 studi con più di 5800 pazienti, quelli che si trovavano nel gruppo con supporto alla decisione erano 2 volte più accurati nel predire il rischio.
• In 22 studi con più di 4300 pazienti, quelli che erano nel gruppo con supporto alla decisione hanno conseguito punteggi significativamente più bassi riguardo al conflitto decisionale - "sentirsi non informato."
• In 14 studi con più di 3200 pazienti, l’aiuto alla decisione ha ridotto del 34% le scelte guidate dal medico.

Il mio supporto decisionale preferito, per le scelte sul defibrillatore cardiaco impiantabile (ICD) di prevenzione primaria, è il PatientDecisionAid.org della University of Colorado. È sia informativo che interattivo e comprende illustrazioni animate di medici e pazienti. Sfido chiunque a guardare questo facilitatore della decisione e a negarne l’utilità per la maggior parte dei pazienti candidati ad un ICD.

È facile capire perché i Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) abbiano richiesto un supporto alla decisione per la chiusura dell'appendice atriale sinistra. Nella migliore delle ipotesi, il Watchman (Boston Scientific) è non inferiore al warfarin, e chiunque concorderebbe che il dispositivo è dotato di un incerto equilibrio tra benefici e rischi. Chiaramente, allora, la decisione per il Watchman deve essere attenta alle preferenze.

Qual è il problema?

Perché non usiamo facilitatori della decisione per molte altre scelte?

Perché non è usuale prendere i dati dalle figure 1 e 2 dei principali studi clinici, visualizzali in modo chiaro, e poi mostrarli ai pazienti?

Di cosa abbiamo paura? I dati sono dati. Se il parametro perché un trattamento sia benefico è 20, cosa c'è di sbagliato nel dire che 19 su 20 pazienti non ottengono alcun beneficio da quella terapia (ma ne subiscono tutto il rischio)? Chiunque lo vorrebbe sapere se fosse il paziente, vero?

Quando discuto la riduzione del rischio assoluto dell’anticoagulazione nei pazienti con fibrillazione atriale, io uso spesso un supporto alla decisione. Per alcune persone la riduzione del rischio di ictus è un elemento significativo; per altri ha una valenza piccola e perciò non vale la pena di prendere il farmaco. Come facciamo a sapere cosa è meglio per una certa persona?

Non sono un ingenuo. So che molti ostacoli rallentano l’accoglimento dei supporti decisionali. Quelli meno importanti sono la probabilità che i facilitatori decisionali rallentino la decisione, modifichino il flusso del lavoro e siano meno utili in alcune popolazioni di pazienti, ad esempio gli anziani con problemi cognitivi o coloro che non parlano inglese.

Gli ostacoli principali comprendono il livellamento del potere nel rapporto medico-paziente,  la riduzione del paternalismo tradizionale, dando ai medici meno margine di manovra nelle direttive.

I colleghi nella mia comunità raramente usano gli ausili alla decisione. Ho anche sentito dei colleghi che sostengono che i supporti decisionali sono un modo per il governo di razionare la cura.

L’ostacolo più grande per l'accettazione dei supporti decisionali è illustrato in uno studio randomizzato controllato nel Regno Unito. I ricercatori hanno confrontato, nella terapia anticoagulante dei pazienti con fibrillazione atriale, un ausilio computerizzato alla decisione con una linea guida cartacea basata sull’evidenza. È risultato che l’ausilio computerizzato registrava un minore conflitto decisionale nei pazienti, ma che erano anche meno propensi ad iniziare la terapia con il warfarin.

Qui sta il problema centrale per la nuova generazione di medici: quando si migliora la qualità decisionale, può ridursi l'accettazione di un trattamento di dimostrata efficacia e raccomandato nelle istruzioni delle linee guida.

Questo non deve preoccuparci. Ed ecco perché: il processo decisionale condiviso è un incontro tra due esperti. I medici possono essere gli esperti della scienza medica, ma i pazienti sono competenti su ciò che è meglio per loro. La decisione migliore, quindi, può non essere quella che i medici e gli estensori delle linee guida decretano che sia.

È ora che la professione medica consideri le decisioni buone come una vera misura di qualità. È positivo che i Centers for Medicare & Medicaid Services ci spingano nella giusta direzione.

References

1. Centers for Medicare and Medicaid Services. Decision memo for percutaneous left atrial appendage (LAA) closure therapy (CAG- 00445N). Available here. Accessed March 17, 2016.
2. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies Press, 2001. Available here.
3. Stacey D, Légaré F, Col NF, et al. Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database Syst Rev. 2014;1:CD001431. Abstract
4. Thomson RG1, Eccles MP, Steen IN, et al. A patient decision aid to support shared decision-making on anti-thrombotic treatment of patients with atrial fibrillation: Randomised controlled trial. Qual Saf Health Care. 2007;16:216-223. Article

 

vai all'articolo originale: > John M Mandrola - March 18, 2016 The Best Decision May Not Be What the Guidelines Say