Sadie, una 76enne che vive da sola e soffre di calcoli renali cronici improvvisamente manifesta un dolore acuto al fianco con conseguenti quattro visite mediche in una settimana. In primo luogo dal suo medico di base, poi al pronto soccorso e una terza visita alla guardia medica. Ogni volta veniva rimandata a casa e le veniva detto di tornare al pronto soccorso se il dolore peggiorava.

Quando Sadie tornò al pronto soccorso per la quarta visita quella settimana, fu vista da un'infermiera con formazione specialistica in cure d’urgenza geriatriche, che dedicò del tempo per capire i problemi della paziente tra cui uno scarso monitoraggio degli antidolorifici e la paura di vivere da sola e di usare una nuova prescrizione di oppiacei.

Dopo quest'ultima visita al pronto soccorso, a Sadie è stata diagnosticata una cistite acuta, si è ottenuto il controllo del dolore e la paziente è stata trasferita a casa (piuttosto che essere ricoverata) nell'ambito di un programma di Acute Care at Home che fornisce l’assistenza di un'infermiera domiciliare con la [...]

[...] supervisione del medico di base. Poiché la storia di Sadie è tristemente comune, sono necessarie nuove opzioni per giovare agli anziani (e ridurre i costi sanitari).

Degli oltre 3,6 miliardi di dollari spesi per l'assistenza sanitaria negli Stati Uniti, le cure ospedaliere con ricovero rappresentano il 31% della spesa totale. I pronto soccorso svolgono un ruolo di primo piano come fondamentali punti di accesso per i ricoveri. Nel tentativo di ridurre i costi sanitari e abbinare meglio gli anziani all'assistenza giusta, al momento giusto e nel posto giusto, il West Health Institute ha collaborato con l’Institute for Healthcare Improvement nella creazione di una rete di apprendimento e azione per sviluppare risposte innovative agli eventi sanitari acuti non pianificati degli anziani.

Acute Care at Home che crea percorsi che interrompono la tipica traiettoria dei ricoveri ospedalieri, è una di queste risposte.

Nel 2018, questa rete di apprendimento e azione ha coinvolto sei Organizzazioni di assistenza responsabile di nuova generazione per creare o migliorare la loro capacità di rispondere in modi nuovi a eventi acuti non pianificati. Le nuove idee si sono concentrate sullo sviluppo di un'assistenza domiciliare per acuti, compresi gli aspetti preventivi, la gestione intensiva dei casi ed il supporto della telemedicina. Attraverso il progetto di un anno si sono identificati gli apprendimenti chiave per raggiungere il successo, nonché una guida su come affrontare gli ostacoli comuni. È stato fondamentale identificare e superare le difficoltà attraverso ripetute verifiche utilizzando i principi del miglioramento della qualità. Sulla base degli apprendimenti della rete di apprendimento e azione, viene condiviso ciò che le organizzazioni potrebbero voler valutare nello sviluppo di soluzioni focalizzate sugli anziani quando sorgono bisogni acuti non pianificati.    

Creare la squadra giusta - Se riunire le persone migliori per la propria squadra è un primo passo fondamentale, la selezione accurata delle persone non è sempre ovvia. Una volta avviata la rete di apprendimento e azione, si è capito che alcuni membri del gruppo dell’organizzazione di assistenza responsabile avevano i titoli giusti ma non le giuste competenze, motivazioni allineate o l’elasticità per contribuire. Nella misura del possibile, piuttosto che andare avanti sulla base di ipotesi e qualifiche, bisogna prendersi un po' di tempo all'inizio del processo per parlare apertamente con i potenziali membri del gruppo per assicurarsi che tutte le persone che vengono incluse abbiano le competenze, gli incentivi e il tempo appropriati. Un paio di équipe hanno capito più tardi di altre che non avevano un contatto finanziario presso la propria organizzazione per soddisfare le esigenze del loro programma, il che ha portato a frustrazioni e ritardi nello sviluppo del programma stesso.

Definire i pazienti che possono trarne beneficio - Identificare le persone che hanno maggiori probabilità di beneficiare di un nuovo programma può essere impegnativo e spesso sono necessarie diverse riprese per ottenere risultati corretti. Si è riscontrato che gli approcci di maggior successo utilizzavano più fonti di dati che includevano risorse sia quantitative (ad es. punteggi di rischio, utilizzo e costi precedenti, carico di malattia, fragilità) che qualitative (pazienti, caregiver e sanitari). I medici, in particolare, hanno conoscenze importanti sui pazienti che altrimenti potrebbero essere perse se non fossero direttamente coinvolti. Dopo molte discussioni, uno dei programmi delle organizzazioni di assistenza responsabile nella rete di apprendimento e azione ha stabilito che i loro criteri di inclusione dovrebbero comprendere i pazienti a rischio di età pari o superiore a 65 anni, all'interno di una specifica area geografica, con un punteggio Hierarchical Condition Category di 2,0 o superiore e con un punteggio per l’alto rischio di 40 o superiore, generato dalla cartella clinica elettronica. Un altro gruppo della rete di apprendimento e azione ha deciso di escludere i pazienti che necessitano di più di quattro litri di ossigeno o che non avevano un caregiver a casa.

Coinvolgere tutte le parti interessate fondamentali - Coinvolgerle in anticipo e spesso. Le équipe della rete di apprendimento e azione includevano i soggetti interessati del pronto soccorso, della gestione del rischio, delle cure primarie, della geriatria, della finanza, delle cure a domicilio, dei paramedici di comunità e dei pazienti/famiglie, oltre a molti altri. Bisogna comprendere chiaramente gli incentivi che spingono ciascun gruppo di partecipanti a scoprire i disallineamenti nell'allineamento. Un team ha tenuto diverse presentazioni a dirigenti e parti interessate per capire se ci fosse un accordo reciproco per investire tempo e risorse nel programma di apprendimento ed azione per la popolazione dei pazienti affetti da BPCO. Per ottenere supporto, si è rivolto a diversi esponenti che avevano sostenuto un recente intervento di successo con pazienti con malattia renale allo stadio terminale. Questo impegno ha portato alla formazione di tre gruppi di lavoro di esperti in materia che hanno approfondito le questioni e stabilito le priorità per un programma di successo. Un altro team ha condotto un gruppo di discussione con gli anziani per capire cosa significhi “valore” per loro e ha trovato molte informazioni utili, tra cui quella che gli anziani vogliono e hanno bisogno di un punto di contatto che possa "mettere tutto insieme", come il coordinatore dell'assistenza. Tutti sono guidati da incentivi; conoscere i costi e gli oneri per ciascuna parte interessata è importante per il loro continuativo impegno.

Il lavoro di documentazione - Crea mappe del flusso del lavoro, una infrastruttura di comunicazione e percorsi clinici. Nella sperimentata rete di apprendimento e azione, gli interventi clinici hanno continuato a essere basati sull'evidenza, con molti gruppi che hanno adattato le procedure e i protocolli esistenti per l'uso domiciliare o in una struttura infermieristica qualificata. L'obiettivo principale nell’équipe era il miglioramento delle procedure. Per prima cosa, bisogna considerare come le personali esigenze di comunicazione cambieranno quando si forniscono cure acute a domicilio o in una struttura infermieristica qualificata e si lavora per difendere i canali di comunicazione conformi alla riservatezza delle informazioni sanitarie sui reclami, compatibili con l'infrastruttura di comunicazione e documentazione esistente. Molti gruppi hanno utilizzato portali e chat sicure all'interno dei loro sistemi [cartelle cliniche elettroniche]. Se è necessario apportare modifiche alle piattaforme elettroniche, è necessario farlo il prima possibile. Si è scoperto che questo passaggio può richiedere mesi e potrebbe arrestare i progressi se non viene allocato abbastanza tempo per le esigenze della tecnologia dell’informazione nel piano progettuale. Un’équipe della rete di apprendimento ed azione ha usato un diagramma cartaceo per le prime verifiche mentre aspettava che la segnalazione fosse inserita all'interno del proprio sistema di cartelle cliniche elettroniche.

Misurazione del miglioramento - Creare una strategia globale di misurazione. I dati segnaleranno la corretta esecuzione del programma e forniranno punti-dati concreti sull'andamento del programma. Nella rete di apprendimento e azione sono state incluse sia le misure di processo che quelle di esito ed è stata monitorata la maggior parte delle misurazioni almeno mensilmente. Oltre a rilevazioni come i ricoveri ospedalieri e le visite al pronto soccorso, i gruppi della rete hanno monitorato i costi attraverso uno dei due approcci. Il primo era un costo per episodio e il secondo era un costo basato sull'utilizzo. Per molti dei gruppi, è stato un apprendimento fondamentale solo iniziare il processo di comprensione di come misurare gli aspetti finanziari del programma. Le misure di qualità sono state anche una componente chiave dei programmi della rete. Una équipe ha implementato una misura di tracciamento del processo e ha scoperto che lo screening sul pronto soccorso per le esigenze non soddisfatte non stava avvenendo come previsto. Come risultato del test Plan-Do-Study-Act (PDSA) a ciclo rapido, hanno migliorato il processo e soddisfatto meglio i loro pazienti.

La pratica rende perfetti - Eseguire più simulazioni per identificare le lacune e le opportunità prima di considerarsi pronti. Discutere e analizzare ogni simulazione e utilizzare gli insegnamenti per rinnovare le procedure. Si inizia esaminando passo per passo la procedura e si passa a simulazioni in tempo reale, possibilmente anche nelle case dei pazienti. Le simulazioni possono rivelare alcune delle incognite e consentire di affrontare i problemi prima di coinvolgere il primo paziente. Uno dei gruppi di gestione responsabile ha eseguito le simulazioni di più pazienti per ciascuna delle diagnosi ammissibili per il loro programma per un periodo di 8 settimane. Nella simulazione del paziente con sepsi hanno appreso che le fasi di preparazione dell’équipe erano inefficienti e dovevano essere rielaborate. C’è stata la constatazione che era molto meglio imparare nella sicurezza di una simulazione e ciò ha contribuito al successo una volta avviato il programma.

Inserire la formazione - Assicurare un'adeguata formazione sul proprio programma. Testare nuovi modi di rispondere ad eventi acuti comporta cambiamenti di atteggiamenti, comportamenti e procedure per le molteplici parti interessate. Questi gruppi di assistenza responsabile hanno trovato utile sviluppare un piano che educasse e contemporaneamente onorasse la conoscenza e la cultura proprie delle parti interessate. Una volta che le procedure sono stabili, va presa in considerazione la possibilità di impegnarsi con servizi di supporto interni per integrare la formazione in impegni organizzativi più ampi. Un gruppo ha esaminato i tempi dell'educazione dei pazienti e ha scoperto che l’inserimento preventivo nel programma era più efficace quando i pazienti si trovavano in una fase in cui si sentivano bene. Avevano la capacità di comprendere e valutare il programma, mentre paradossalmente il non sentirsi bene era associato alla percezione di non aver bisogno del programma.

Trasformare l'erogazione di un’assistenza sanitaria che sia vantaggiosa e sostenibile richiede la pianificazione del lavoro e l'ottimizzazione dell'efficienza laddove possibile per consentire il successo. Si spera che le lezioni dei gruppi di questa rete di apprendimento e azione possano essere utili agli altri nello sviluppo e nel miglioramento del programma. Ulteriori analisi dettagliate e risultati del lavoro di questi gruppi saranno disponibili in futuro.

vai all'articolo originale: 7 Key Steps in Developing New Options for Responding to Unplanned Acute Care  Institute for Healthcare Improvement Multimedia Team | Wednesday, May 13, 2020Institute for Healthcare Improvement Multimedia Team | Wednesday, May 13, 2020