La fonte di ciò che il filosofo Immanuel Kant chiamava "la legge morale interna" può essere misteriosa, ma il suo ruolo nell'ordine sociale non lo è. In qualsiasi nazione priva di una dittatura, una forma di accordo morale, implicito o esplicito, dovrebbe essere la base di una società giusta. Senza un senso comune di ciò che è "giusto", i gruppi si fratturano e i frammenti vagano.

La scienza e la conoscenza possono guidare l'azione; non la generano.

Non esiste alcun dubbio scientifico che, per lo più, circostanze al di fuori dell'assistenza sanitaria alimentino o danneggino la salute. Fatta eccezione per alcuni servizi di prevenzione clinica, la maggior parte degli ospedali e degli ambulatori medici sono officine di riparazione, che cercano di correggere il danno di cause indicate collettivamente come "determinanti sociali della salute".

Marmot le ha riassunte in 6 categorie: condizioni di nascita e prima infanzia, istruzione, lavoro, condizioni sociali degli anziani, un insieme di elementi di resilienza della comunità (come trasporto, alloggio, sicurezza e un senso di autoefficacia della comunità) e, trasversalmente, ciò che chiama "equità", che generalmente equivale a una [...]

[...] ridistribuzione sufficiente della ricchezza e del reddito per garantire la sicurezza sociale ed economica e l'equità di base.

Galea ha catalogato i determinanti sociali in modo ancora più sottile, richiamando, ad esempio, la violenza armata, la solitudine, le tossine ambientali e una dozzina di altre cause.

Il potere di questi fattori sociali è enorme rispetto al potere dell'assistenza sanitaria per contrastarli.

 Una metafora comune per le disparità sociali e sanitarie è la visione dell'aspettativa di vita come la “mappa della metropolitana”, che mostra la durata prevista della vita delle persone che risiedono nel quartiere di una fermata del treno o della metropolitana.

Dal centro di Manhattan al South Bronx di New York, l'aspettativa di vita diminuisce di 10 anni: 6 mesi per ogni minuto in metropolitana. Tra il Chicago Loop e il lato ovest della città, la differenza di aspettativa di vita è di 16 anni. A livello di popolazione, nessun intervento medico esistente o concepibile sulla salute rientra in un ordine di grandezza quale l'effetto del luogo in cui si vive. Marmot ha anche stimato che se la popolazione fosse libera da malattie cardiache, l'aspettativa della vita umana aumenterebbe di 4 anni, a mala pena il 25% dell'effetto associato alla vita nelle parti più ricche di Chicago piuttosto che in quelle più povere.

In che modo gli umani investono nella propria vitalità e longevità? La risposta sembra illogica.

Nelle nazioni benestanti, la scienza indica cause sociali, ma la maggior parte degli investimenti economici non avvicinano affatto tali cause. Vaste e costose officine di riparazioni (come centri medici e servizi di emergenza) sono al lavoro, ma sono disponibili strutture minime per prevenire i danni.

Negli Stati Uniti al momento, 40 milioni di persone hanno fame, quasi 600mila sono senzatetto, 2,3 milioni sono in carceri con servizi sanitari minimi (il 70% dei quali soffre di malattie mentali o abuso di sostanze), 40 milioni vivono in condizioni di povertà, il 40% degli anziani vive in solitudine e i trasporti pubblici nelle città stanno peggiorando. Oggi, ovunque, come chiariscono ancora l'omicidio di George Floyd e le successive proteste, il razzismo strutturale profondo continua il suo lavoro cronico e distruttivo. Nelle ultime settimane, le persone nelle strade degli Stati Uniti, molte mosse forse dalla "legge morale interiore", hanno protestato contro gli ampi, crudeli e apparentemente infiniti pregiudizi e disuguaglianze razziali.

Decenni di ricerche sulle vere cause della cattiva salute, una lunga serie di rapporti genealogici e voci a sostegno della salute pubblica non hanno cambiato questo investimento insufficiente per il reale benessere umano. Due plausibili fonti di fondi sembrano logicamente possibili: (a) aumentare le tasse per consentire ai governi di migliorare i determinanti sociali, oppure (b) spostare una parte sostanziale delle spese sanitarie da un sistema di ospedali e cure specialistiche sovradimensionato, costoso, superfluo e francamente espropriante per affrontare invece i determinanti sociali. È logicamente possibile, ma non politicamente possibile, almeno non finora.

E non accadrà a meno che e fino a quando un attacco al razzismo e ad altri determinanti sociali della salute non sia motivato dall’accettazione dei determinanti morali della salute, tra cui, soprattutto, un forte senso di solidarietà sociale negli Stati Uniti. La "solidarietà" significherebbe che le persone negli Stati Uniti possono legittimamente e correttamente dipendere l'una dall'altra per aiutare a garantire i contesti di base di una vita sana, non meno di quanto dipendano legittimamente l'una dall'altra per garantire la difesa della nazione. Se quello fosse l'imperativo morale, il governo - espressione primaria della responsabilità condivisa - difenderebbe e migliorerebbe la salute tanto energicamente quanto difende l'integrità territoriale.

Immaginiamo, per un momento, che la legge morale interna abbia ordinato uno sforzo comune per garantire la salute delle comunità. Immaginiamo, inoltre, che le professioni sanitarie si vedessero contemporaneamente come portatrici di quella notizia e leader di quel cambiamento. Su quale programma di azione i medici, le infermiere e le istituzioni dell'assistenza sanitaria degli Stati Uniti insisterebbero e collaborerebbero a dirigerlo? Segue un breve elenco, gli elementi del primo ordine di una campagna guidata moralmente per una migliore salute.

• Ratifica da parte degli Stati Uniti dei trattati e delle convenzioni fondamentali in materia di diritti umani della comunità internazionale. Gli Stati Uniti, soli tra le democrazie occidentali, non hanno ratificato un lungo elenco di accordi di base delle Nazioni Unite sui diritti umani, tra cui il Patto internazionale relativo ai diritti economici, sociali e culturali, la Convenzione sull'eliminazione di ogni forma di discriminazione contro le donne, la Convenzione sui diritti dell'infanzia, la Convenzione internazionale sulla protezione dei diritti di tutti i lavoratori migranti e dei membri delle loro famiglie e la Convenzione sui diritti delle persone con disabilità.

• Realizzazione per legge dell'assistenza sanitaria come un diritto umano negli Stati Uniti. Il numero di persone non assicurate negli Stati Uniti è di 30 milioni ed è in aumento. Nessun'altra nazione ricca sulla terra lo tollera.
• Ripristinare la guida americana per invertire i cambiamenti climatici. Gli Stati Uniti sono quasi i soli nel recesso dall'accordo di Parigi.
• Realizzare una riforma radicale del sistema di giustizia penale statunitense. Gli Stati Uniti hanno di gran lunga il più alto tasso di detenzione nel mondo e le persone di colore in carcere hanno un tasso da 5 a 7 volte rispetto ai bianchi.
• Porre fine alle politiche di esclusione e realizzare una riforma compassionevole dell'immigrazione. La violenza sponsorizzata dallo stato, l'abuso sui minori e la separazione familiare dovuta alle politiche statunitensi rimangono generalizzate al confine meridionale. Il Congresso ha fallito ripetutamente nell'attuare la riforma dell'immigrazione.
• Porre fine alla fame e al problema dei senzatetto negli Stati Uniti. Questi sono problemi perfettamente risolvibili.
• Ripristinare l'ordine, la dignità e l'equità delle istituzioni democratiche statunitensi e garantire il diritto che il voto di ogni singola persona conti nello stesso modo. La scienza è sotto attacco all'interno di importanti agenzie statunitensi, e continuano le tattiche di soppressione degli elettori e il Collegio elettorale, in cui il peso del voto di un cittadino varia di 70 volte da uno stato all'altro, è profondamente non democratico.

A molti medici e infermieri statunitensi che si sono formati, si sono impegnati e hanno esperienza nell'affrontare i problemi di salute nei singoli pazienti, questo elenco di iniziative potrebbe sembrare fuori dal comune. Tuttavia, se la legge morale interna stabilisse che l'obiettivo condiviso è la salute, e se la logica suggerisse che la scienza dovrebbe essere la guida agli investimenti e che lo sforzo deve essere comune, non solo individuale, allora l'elenco sopra sarebbe un chiaro e razionale elenco di cose da fare per iniziare il benessere. L'ordine del giorno comprende, ma non si limita in alcun modo, a garantire l’assistenza ai pazienti con malattie e infermità, indipendentemente da come abbiano acquisito le loro condizioni di salute. Ma spazia ampiamente nelle attuali circostanze sociali più nocive, incluso il razzismo istituzionale, che fanno ammalare e danneggiano le persone, in particolare le persone di colore e di reddito inferiore. È un programma per riparare gli orrori della mappa della metropolitana.

Non esiste una fonte di potere sufficiente per realizzare gli investimenti richiesti che non sia la scoperta della legge morale interna, con tutto il suo "timore e meraviglia", come scrisse Kant. Lo status quo è semplicemente troppo forte. Gli interessi acquisiti nel sistema sanitario sono troppo profondi, arroganti e comprensibilmente ipocriti; le forze economiche e di lobby della comunità degli investimenti e le multinazionali sono troppo dominanti; e le tessere politiche sono troppo assembrate contro un profondo cambiamento.

La forza morale della leadership professionale può anche essere potente, una volta fondata e mobilitata. Segue una domanda difficile: le professioni sanitarie e le loro istituzioni dovrebbero assumere questo reindirizzamento? Per usare un modo di dire recente, qual è la "corsia" dell'assistenza sanitaria?

Le persone oneste e compassionevoli non sono d'accordo sul ruolo adeguato della sanità nel migliorare le condizioni sociali, contrastare le disuguaglianze e combattere il razzismo strutturale. Alcuni sostengono che dovrebbe rimanere concentrata sulla tradizione: prendersi cura delle malattie. Altri (e l’autore tra loro) ritengono che sia importante e appropriato espandere il ruolo dei medici e delle organizzazioni sanitarie alle riforme sociali impegnative e di supporto.

Le vittime rabbiose e disperate dell'ineguaglianza e i loro sostenitori, che marciano per le strade degli Stati Uniti, perdono in parte la speranza perché loro, i loro genitori, i loro nonni e le generazioni prima hanno aspettato per troppo tempo. Non trovano alcuna legge morale in evidenza, nessun contratto sociale bilateralmente inviolato. Non credono nelle promesse di cambiamento, perché per troppo tempo le persone rimangono affamate e senzatetto, con le porte della giustizia così a lungo chiuse.

Quali azioni specifiche possono intraprendere gli individui e le organizzazioni verso la campagna orientata moralmente delineata sopra?

Medici, infermieri e altri operatori sanitari possono parlare, scrivere opinioni, lavorare con le organizzazioni della comunità dedicate alle questioni elencate e, soprattutto, votare e assicurarsi che i colleghi votino quando ci sono le elezioni.

Le organizzazioni possono anche agire: possono contattare le autorità giudiziarie penali locali e sviluppare programmi per garantire cure adeguate alle persone incarcerate e creare percorsi per il rientro al lavoro e nella società per le persone che escono dal carcere. Possono identificare le esigenze di sicurezza abitativa e alimentare nelle comunità locali, stabilire obiettivi di miglioramento e gestire i progressi come per qualsiasi progetto di miglioramento della salute. Possono pagare i salari del personale in modo che siano sufficienti per una vita sana, il che è molto al di sopra dei salari minimi legali. Possono fare pressioni più forti per la copertura universale dell'assicurazione sanitaria e la partecipazione degli Stati Uniti alle convenzioni sui diritti umani invece che per i consueti programmi di rimborso e agevolazioni normative. Possono esaminare e lavorare contro il razzismo implicito e strutturale. Possono fare tutto il necessario per garantire l'affluenza universale alle urne per l'intera forza lavoro sanitaria.  

Chi cura è chiamato a guarire.

Quando il tessuto delle comunità da cui dipende la salute viene lacerato, chi cura è chiamato a ripararlo. La legge morale interna esige questo. Il miglioramento dei determinanti sociali della salute sarà finalmente portato a ebollizione solo dal calore dei determinanti morali della salute.

vai all'articolo originale: The Moral Determinants of Health Donald M. Berwick, Institute for Healthcare Improvement, Boston, Massachusetts JAMA. Published online June 12, 2020.