L'epidemia di overdose da oppioidi ha avuto un impatto devastante in tutti gli Stati Uniti e attualmente miete una media di 115 vite al giorno. I funzionari della sanità pubblica federali, statali e locali, le agenzie di assistenza sanitaria e i servizi della comunità stanno lavorando duramente per arginare questa marea di morti. La dipendenza da oppioidi, il principale fattore di morte per overdose, è una condizione medica cronica complessa che può essere trattata con successo - ma il trattamento è fuori dalla portata di molte persone.

I farmaci per la dipendenza da oppioidi possono facilitare il [...]

[...] recupero e prevenire la morte. Uno dei più antichi ed efficaci, il metadone, è disponibile per la prescrizione nelle cliniche di assistenza primaria in Gran Bretagna, Canada e Australia, ma non è ammesso per il trattamento della dipendenza da oppioidi nelle strutture di assistenza primaria negli Stati Uniti.

A differenza della morfina e della codeina, che sono prodotti naturali della pianta del papavero (Papaver somniferum), il metadone è un oppioide sintetico. Creato nel 1937, fu originariamente studiato per il trattamento della dipendenza da oppioidi nelle persone che usavano eroina a New York negli anni '60. Negli anni '70, negli Stati Uniti era stato sviluppato un sistema di somministrazione del metadone che richiedeva che i pazienti visitassero una clinica prestabilita che è, dal punto di vista organizzativo e spesso anche fisico, distinta dal sistema dell’assistenza medica generale. Tali "cliniche del metadone" forniscono cure specializzate ed estremamente pianificate. I farmaci vengono solitamente somministrati giornalmente sotto osservazione e i pazienti sottopongono periodicamente le urine a test antidroga che possono distinguere il metadone da altre sostanze che danno dipendenza, e ricevere consulenza.

Il carattere pianificato di questi programmi soddisfa bene le esigenze di alcuni pazienti. Ma per gli altri, la necessità di ottenere i farmaci ogni giorno in un posto fisso può essere troppo pesante. La struttura della clinica del metadone è stata trasformata in legge negli Stati Uniti nel 1974, quando il Congresso approvò il Narcotic Addict Treatment Act. I regolamenti associati a questa legge, che erano dettati da una diffusa preoccupazione per l’overdose e l’uso improprio accidentali, si sono evoluti in modo tale che i medici di assistenza primaria non hanno quasi mai prescritto il trattamento con il metadone. Degli oltre 1000 articoli di ricerca medica che descrivono l'uso del metadone per la dipendenza da oppioidi, solo una manciata è dedicata al suo uso nelle cure primarie negli Stati Uniti. Uno studio del 2001 su 47 pazienti con dipendenza da oppioidi ha dimostrato che la somministrazione del metadone nell'assistenza primaria era fattibile. Una valutazione del 2005 dell'attuazione del trattamento con il metadone in un contesto di assistenza primaria ha arruolato 30 pazienti stabili che seguivano un programma di trattamento con il metadone; 28 sono rimasti nel nuovo programma per 1 anno, e solo per 2 si sono trovati oppioidi nei test anti-droga delle urine.

Aumentare la disponibilità di farmaci che possono trattare efficacemente la dipendenza da oppioidi sarà essenziale per affrontare l'epidemia di decessi per overdose. Solo tre farmaci sono approvati dalla Food and Drug Administration per il trattamento della dipendenza da oppioidi: metadone, buprenorfina e naltrexone. Circa il 20% degli americani con una dipendenza da oppioidi ne sta assumendo uno. Limitare la disponibilità del metadone alle cliniche designate ha contribuito a questa lacuna terapeutica. Questa strategia è rimasta bloccata perché la sua modifica richiede un atto del Congresso. Ma l'attuale emergenza sanitaria pubblica potrebbe fungere da catalizzatore per aggiornare la legge in modo tale che il metadone possa essere somministrato sia all'interno dell'attuale modello di clinica del metadone sia nell’ambito delle cure primarie. Il Controlled Substances Act potrebbe essere modificato per consentire ai medici che hanno la necessaria formazione di prescrivere la buprenorfina per la dipendenza da oppioidi, attirando anche i pazienti in trattamento con il metadone nella sfera dello studio medico.

Vale la pena di prendere in considerazione l'esperienza internazionale che incorpora la prescrizione del metadone nell'assistenza primaria. Il metadone era disponibile, su prescrizione, in Australia dal 1970, in Gran Bretagna dal 1968 e in Canada dal 1963; in tutti questi stati è il trattamento più comunemente prescritto per la dipendenza da oppioidi. La prescrizione del metadone nell'assistenza primaria è una pratica corrente e non controversa in questi paesi perché avvantaggia il paziente, i curanti e la comunità ed è vista come un modo per espandere la somministrazione di un farmaco efficace a una popolazione a rischio. Le preoccupazioni sulla sicurezza nell'uso del metadone per la dipendenza da oppioidi nelle cure primarie possono essere valutate attraverso la lente della mortalità generale. Una revisione sistematica e una meta-analisi del 2017 hanno mostrato una riduzione della mortalità aggregata per tutte le cause nelle persone con dipendenza da oppioidi che sono state trattate con il metadone (da 36,1 per 1000 persone/anno tra coloro che non hanno ricevuto il metadone a 11,3 per 1000 persone/anno con il trattamento); 3 dei 16 studi hanno descritto le cure dei medici di medicina generale e hanno mostrato profili di sicurezza simili.

La possibilità di ottenere una prescrizione per il metadone all’interno delle normali cure primarie è particolarmente utile per le persone che vivono in aree extraurbane, in cui l'infrastruttura necessaria per una clinica del metadone può essere troppo costosa e sproporzionata rispetto al livello del bisogno. Indipendentemente dal costo, la creazione di una nuova clinica del metadone può essere difficile in qualsiasi contesto, dato il comune atteggiamento "non vicino a me", che contrappone le preoccupazioni locali ai benefici per la salute pubblica. Consentire ai medici di prescrivere il metadone nelle strutture di assistenza primaria ovvia ad entrambe questi ostacoli. Inoltre, potrebbe ridurre il biasimo associato alla dipendenza da oppioidi e mettere la sua gestione più in linea con quella di altre condizioni mediche che vengono trattate senza problemi nell'assistenza primaria.

Negli Stati Uniti, il metadone è stato prescritto in strutture di assistenza primaria in rare circostanze in cui sono stati compiuti sforzi per soddisfare tutti i relativi regolamenti. La nostra esperienza a Boston in un periodo di 10 anni con un numero molto limitato di pazienti che sono passati a un programma di metadone erogato in cura primaria dopo essere stati stabili durante il trattamento presso una clinica del metadone è stata eccellente. Le prescrizioni mediche e le cure cliniche sono state fornite senza episodi avversi. In effetti, un paziente del programma, che ha ricevuto una prescrizione per il trattamento con il metadone e l'assistenza sanitaria generale in un contesto di cure primarie, ci ha detto che l'esperienza "è per me come vincere la lotteria – ancora meglio effettivamente".

L'ultima legge del Congresso che ha ampliato l'accesso a farmaci efficaci per la dipendenza da oppiacei nelle cure primarie, il Drug Addiction Treatment Act del 2000, ha resa disponibile la buprenorfina per migliaia di pazienti negli Stati Uniti. Per l'espansione dell'accesso al metadone nelle cure primarie sarà necessaria non solo la legislazione. Sarà indispensabile migliorare la formazione per i medici sulla dipendenza da oppioidi, prendere in considerazione incentivi per la prescrizione dei farmaci e integrare il trattamento nei modelli di cura esistenti. Ma spesso la soluzione di un problema complesso inizia con piccoli passi pragmatici. Si ritiene che sia giunto il momento di aggiornare le leggi che regolano la prescrizione del metadone nell'assistenza primaria al fine di agevolarne la disponibilità ed estendere i benefici di un farmaco efficace e comprovato alla gente di tutto il paese.

vai all'abstract: Methadone in Primary Care — One Small Step for Congress, One Giant Leap for Addiction Treatment