I pazienti arrivano ai Dipartimenti di Emergenza in cerca di sollievo dal dolore e da altri sintomi gravi. Ma questi pazienti spesso sono anziani e con un quadro clinico complesso.

Anche i pazienti affetti da cancro non sempre hanno benefici dal trattamento del dolore e del vomito in regime ambulatoriale, così come l’accesso al Dipartimento d’Emergenza può non portare ai risultati attesi per i residenti in strutture per anziani non autosufficienti che necessitano di valutazioni di un quadro febbrile e di una difficoltà respiratoria, o gli anziani con patologie croniche multiple che presentano episodi acuti non compensati del loro quadro clinico.

La Medicina di Emergenza si è sviluppata nel tempo quale specialità atta a fornire il sostegno alla vita e al quadro clinico complicato dai trattamenti per i pazienti affetti da malattia acuta. Ma per alcuni pazienti con una malattia in fase avanzata e terminale, i trattamenti offerti dai professionisti della medicina d’emergenza non concordano con gli obiettivi dei pazienti, o non affrontano i sintomi coerentemente.

Le malattie croniche sono ora le principali cause di morte, e in queste condizioni vi è un'alta prevalenza di sofferenza fisica, psicosociale, spirituale e finanziaria associata.

Le cure palliative, non devono essere intese quale attività sociosanitaria in hospice, e non si limitano ad affrontare i problemi alla fine vita, la cura da loro offerta deve essere contemporanea con i trattamenti volti a prolungare la vita alle persone che vivono con patologie gravi e croniche. La loro modalità d’approccio per diminuire il dolore e la sofferenza è interdisciplinare e di squadra, e l'obiettivo è quello di ottenere la migliore qualità di vita possibile, sostenere gli aspetti psicologici, sociali e spirituali, dei pazienti e delle loro famiglie attraverso la conoscenza e le competenze specifiche.

I servizi di cure palliative ambulatoriali non sempre rispondono agli obiettivi di cura, alla pianificazione e previsione dei trattamenti efficaci per le crisi prevedibili.

Per cui il Pronto Soccorso è spesso l'unico luogo in grado di fornire interventi necessari (ad esempio, i fluidi per via endovenosa o i farmaci per il dolore acuto) nonché l'accesso immediato ed avanzato a test diagnostici (ad esempio, la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica) 24 ore al giorno, 7 giorni alla settimana.

Per questo motivo, i professionisti dell’emergenza e la comunità di cure palliative hanno sempre riconosciuto la necessità di fornire cure palliative presso i servizi di pronto soccorso. Tanto che nel 2008, l’American Board of Emergency Medicine è diventato lo sponsor ufficiale della sottospecialità Hospice e Medicina palliativa.

L’accesso al Pronto Soccorso è un'opportunità unica per alleviare sintomi importanti e fornire le prime cure. Ma durante una crisi clinica, la famiglia spesso ha gravi difficoltà in un momento in cui le decisioni non possono essere rinviate o ignorate.

I pazienti possono aver espresso preferenze per il trattamento, ma lo possono cambiare nel tempo, spesso in coincidenza con le variazioni dello stato clinico.

I pazienti sono spesso in visita al Pronto Soccorso a causa di nuovi sintomi o del peggioramento dei precedenti, ed è quindi importante che la sintomatologia dolorosa e gli altri problemi siano reindirizzati verso cure più appropriate così come dovrebbe essere appropriato reindirizzare gli stessi obiettivi di cura.

Attualmente non sono stati studiati modelli di riferimento di erogazione delle cure palliative nei Dipartimenti di Emergenza. Ma in risposta al crescente numero di pazienti con malattia avanzata curati nel reparto di emergenza, alcuni centri hanno recentemente avviato programmi pilota di sviluppo di una consulenza di cure palliative in Pronto Soccorso.

Questi programmi sono di tre tipi:

1. Dipartimento di Emergenza con programmi avviati dal team ospedaliero di cure palliative;

2. servizi promossi nel Dipartimento di Emergenza per gruppi di pazienti di cure palliative;

3. una partnership del Pronto Soccorso con servizi esterni di cure palliative.

I servizi del primo tipo sono presenti alla Virginia Commonwealth University, al Montefiore Medical Center, e al Monte Carmel Health System.

Anche se per tali programmi sono necessari personale e risorse, i dati preliminari mostrano che una partnership tra pronto soccorso e cure palliative può aiutare ad identificare i pazienti con necessità di cure palliative, e fornire i servizi necessari. Inoltre i dati amministrativi del Virginia Commonwealth University Medical Center hanno dimostrato la diminuzione della durata del ricovero ospedaliero e dei costi per coloro che sono stati ricoverati e sono deceduti in ospedale; mentre al Montefiore Medical Center è stato possibile identificare i malati cronici anziani bisognosi di cure palliative, a domicilio e in hospice, e affidare questi pazienti a questi servizi. Nei tre ospedali all'interno del Sistema Salute del Monte Carmelo Columbus, in Ohio, il team di cure palliative ha sviluppato corsi di formazione, strumenti di screening specifici per il pronto soccorso, partecipato a riunioni del personale del reparto di emergenza, fatto regolari visite in pronto soccorso, realizzando una partnership di grande successo, infatti il 9,2% di tutti i ricoveri e il 66,7% di tutti i ricoveri diretti alle unità di cure palliative provengono dal pronto soccorso. 

I servizi del secondo tipo sono presenti allo Scripps Mercy Hospital di San Diego, in California, dove un medico di pronto soccorso con competenza in Medicina Palliativa ha iniziato un programma pilota per aumentare le consultazioni di cure palliative nel reparto d’emergenza. Dei 78 pazienti valutati nel dipartimento di emergenza nei primi 4 mesi, 29 sono stati ammessi ai servizi di cure palliative, suggerendo che il trasferimento dall’emergenza ad un servizio di cure palliative/hospice è fattibile. Al Centro Medico della Country-University di Southern California, a Los Angeles, un medico di emergenza e di cure palliative ha iniziato le consulenze di cure palliative.

È stato promosso infatti con un finanziamento della Fondazione Archstone uno studio prospettico randomizzato, denominato DE-HELP, in cui si valuteranno le sfide che si affrontano nel reclutamento dei pazienti affetti da malattia avanzata nel reparto di emergenza per la definizione di studi specifici. Per esempio nonostante la presenza di personale di ricerca bilingue, molti pazienti non hanno potuto partecipare a causa dello stadio dei deficit cognitivi e/o dell’elevato impatto dei sintomi clinici.

Il terzo tipo è presente al Pronto Soccorso dell’Ospedale di Stand a Jacksonville, in Florida, dove si lavora a stretto contatto con un hospice della comunità per identificare i pazienti con malattia allo stadio terminale il cui dolore e i sintomi possono essere gestiti in ambito ambulatoriale. L’Hospice offre due infermieri a tempo pieno 7:00-23:00 per operare nel dipartimento di emergenza e individuare i pazienti eleggibili e riesaminare le prestazioni hospice. Mentre i dati sono preliminari, il programma è considerato di grande successo dagli amministratori e dal personale di reparto, un numero elevato di pazienti sono stati dimessi e affidati a servizi di cure palliative/hospice. Anche se i programmi pilota esposti hanno dimostrato i primi successi, esistono ostacoli all'espansione di tali progetti. Per esempio la presenza quale squadra principale di cura quella espressione delle cure primarie, e un personale limitato di cure palliative.

Inoltre se la medicina d'urgenza ha come obiettivo il sostegno della vita, i suoi professionisti hanno alcuni svantaggi operativi rispetto ai professionisti delle cure primarie: incontrano i pazienti e le famiglie per la prima volta in acuzie; potrebbero non essere in grado di accedere alle cartelle cliniche dei pazienti o ai documenti di programmazione delle cure; possono essere o non essere in grado di parlare con il medico referente del paziente; i pazienti possono presentarsi in extremis e ciò rende difficile o impossibile identificare la famiglia o il medico di riferimento principale prima di iniziare potenzialmente terapie a sostegno della vita; inoltre i medici dell’emergenza sono consapevoli che non è proprio del loro ruolo discutere di obiettivi di cura.

In un mondo ideale, un team interdisciplinare di cure palliative dovrebbe essere disponibile per la consultazione immediata 24 ore al giorno, 365 giorni all'anno. In realtà, sarà necessario realizzare piani organizzativi per fornire i servizi di cure palliative o una consultazione adeguata al contesto. Portare le cure palliative in Pronto Soccorso, è l’obiettivo di molti programmi pilota negli Stati Uniti e la loro diffusione continua ad aumentare. I dati preliminari mostrano riduzioni della durata del ricovero ospedaliero e dei costi per giornata.

Dal punto di vista della qualità e dei costi-benefici, si ritiene che offrendo i servizi di cure palliative nel reparto di emergenza si riuscirebbe a fornire maggiore beneficio per i pazienti, e le loro famiglie in quanto la consultazione si realizza precocemente e non, come spesso accade, in ritardo nel corso della degenza in ospedale.

vai all'abstract >> The Palliative Care Model for Emergency Department Patients with Advanced Illness

Corita R. Grudzen, JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 14, Number 8, 2011