Il dolore correlato alla malattia oncologica è vissuto quasi dal 50% dei pazienti in tutte le fasi della malattia e da oltre il 70%  nella fase avanzata e terminale.

Nelle persone affette da AIDS il dolore può essere presente negli stadi precoci mentre lo è nel 100% di coloro che si trovano nelle fasi avanzate.

Gli analgesici oppioidi sono il cardine per una gestione del dolore in forma moderata o grave. Eppure si stima che l’80% dei pazienti con dolore non hanno accesso agli analgesici. Anche nei paesi con abbondanti risorse sanitarie e disponibilità di oppioidi, come nell’Europa Occidentale e negli Stati Uniti, è presente questo problema sia per l’inadeguata formazione degli operatori sanitari che per una insufficiente comunicazione tra medici e pazienti che spesso porta alla sottovalutazione del dolore e alla presenza di effetti negativi che sarebbero prevedibili o curabili.

Gli effetti avversi degli oppioidi, come la stipsi e nausea, possono far limitare il dosaggio degli stessi e portare ad una discontinua ed inadeguata analgesia.

La costipazione infatti colpisce fino all’87% dei malati terminali che assumono oppioidi. Ci sono evidenze che la profilassi con un lassativo è efficace e quindi dovrebbe essere una prescrizione prioritaria quando i pazienti iniziano ad assumere farmaci oppioidi.

Invece, dal 15 al 40% dei pazienti presentano nausea e vomito. Alcuni operatori sanitari suggeriscono di utilizzare antiemetici per la prevenzione di questi sintomi ogni volta che sono prescritti gli oppioidi, ma ci sono poche prove a sostegno di questa scelta. Infatti, non ci sono studi che indichino l’efficacia di un antiemetico rispetto ad un altro nella gestione della nausea indotta da oppioidi.

Nel 2006, l’International Association for Hospice and Palliative Care (IAHPC) ha sviluppato un elenco di Farmaci Essenziali da utilizzare nelle Cure Palliative. Tuttavia, l’elenco IAHPC non specifica i dosaggi o le combinazioni tra oppioidi, lassativi e antiemetici che possano indurre una più sicura ed efficace prevenzione e trattamento del dolore cronico.

La IAHPC ha voluto raccomandare un pacchetto essenziale di prescrizione degli oppioidi (OEPP) che: (a) assicurasse una somministrazione degli oppioidi in modo che fossero meglio tollerati dai pazienti e quindi avessero un migliore controllo del dolore; (b) che fosse valido a livello  internazionale.

Per cui ha ritenuto di promuovere uno studio per determinare, attraverso il consenso, i componenti di un OEPP da usare per iniziare un trattamento analgesico e verificare la disponibilità dei prodotti dell’OEPP nei vari paesi che hanno partecipato allo studio al fine di garantirne l’applicabilità internazionale.

Metodo

La IAHPC ha convocato un gruppo di lavoro (WG) composto dai membri del Consiglio IAHPC (MB, EB, LDL, CR, RW) e da esperti esterni di cure palliative provenienti da istituti accademici e di ricerca (EV, CN) a livello internazionale.

Studio di progettazione

È stata applicata la tecnica Delphi a due turni per determinare il consenso.

I partecipanti avevano un accesso on-line web-based per la rilevazione riservata attraverso il sito della IAHPC. Il tempo stimato per completare ogni indagine è stata di 15 minuti.

I farmaci sottoposti all’indagine erano quelli contenuti nella lista IAHPC dei Farmaci Essenziali in cure palliative per il trattamento di dolori elevati, nausea, vomito e costipazione:

1. Oppioidi: morfina, ossicodone, metadon, e fentanyl (cerotto transdermico);

2. Lassativi: bisacodyl e senna;

3. Antiemetici: aloperidolo, levomepromazina e metoclopramide.

Successivamente alla pubblicazione dell’elenco dei Farmaci Essenziali IAHPC del 2006, ulteriori studi sulla gestione della costipazione da oppiacei sono stati condotti sulla somministrazione di lattulosio e soluzioni con glicole di polietilene con evidenza di efficacia e sicurezza. Inoltre, le nuove Linee Guida sulla costipazione consigliano l’idrossido di magnesio (per via orale liquido: latte di magnesia). Sulla base di questi dati, il gruppo di lavoro ha deciso di includerli nello studio.

Campionamento e partecipanti

Il campione di studio era costituito da:

1. medici membri IAHPC;
2. personale che opera in paesi che presentano i rapporti sul consumo per il controllo dei narcotici (INCB).

Utilizzando l’elenco dei potenziali partecipanti, questi sono stati processati in base:

1. al sistema di classificazione regionale dell’OMS (Africa, Americhe, Sud Est Asia, Europa, Mediterraneo orientale, e Pacifico occidentale);
2. alla classificazione del reddito della Banca Mondiale: alto, medio superiore, medio inferiore e basso;

e sono stati selezionati i primi due individui risultati da ogni categoria. Quando il numero di individui in una categoria socio-economica era insufficiente, veniva selezionato un individuo dal livello socio-economico attiguo.

Procedura

Una descrizione dello studio e le istruzioni per accedere al sondaggio sono stati inviati a 60 selezionati che hanno aderito al progetto. Due promemoria sono state inviate a intervalli di 2 settimane dopo il contatto iniziale per ogni turno.

Il primo round Delphi includeva informazioni su: dati demografici del partecipante; disponibilità e accesso ad oppioidi, lassativi e antiemetici; tempi di somministrazione, commenti. Ai partecipanti è stato chiesto di classificare un elenco di farmaci in ordine di preferenza dal “più sicuro ed efficace” a quello “almeno sicuro ed efficace” negli adulti, per la somministrazione di oppioidi forti nel trattamento del dolore da cancro da moderato a grave e in altre patologie potenzialmente letali. C’era anche la possibilità di suggerire altri farmaci non inclusi nel sondaggio. Nella  sezione sulla disponibilità e l’accesso dei farmaci, ai partecipanti è stato anche chiesto se i loro pazienti avevano avuto difficoltà a reperire i farmaci elencati nello studio e in caso affermativo per quali.

Per il secondo giro Delphi, la linea di separazione per il consenso (= la percentuale di campioni d’accordo con l’affermazione) è stata fissata al 75%. I farmaci  che avevano ottenuto una nomina inferiore al 15% dopo il primo round sono stati cancellati dall’elenco. Nel secondo turno, ai partecipanti sono stati forniti i risultati del primo turno ed è stato chiesto di indicare, in ordine di preferenza, 3 farmaci tra quelli rimasti.

Risultati

Tutti i 60 medici hanno accettato di partecipare allo studio. I tassi di risposta complessiva del primo e secondo round sono stati del 95% (57/60) e 82% (49/60), rispettivamente. Più della metà dei partecipanti (57%) erano rappresentanti di paesi delle Americhe e dell’Europa e per il 63% operanti in regioni con redditi  alti e medio superiori.

Oppiacei

Nel primo turno, la morfina è stata indicata dall’89,4% (n = 51) dei partecipanti come la prima scelta. Nel primo turno Delphi l’idromorfone non era incluso, ma il 35,1% (n = 20) dei partecipanti lo ha suggerito. È stato pertanto incluso nel secondo turno come un oppiaceo alternativo.

Nel secondo turno, l’87,7% (n = 43) era d’accordo o fortemente concordava con l’uso per via orale della morfina (5 mg ogni 4 ore), quale prima linea di trattamento. Nessun consenso è stato raggiunto sulla scelta di un oppiaceo alternativo in caso di non disponibilità della morfina. Solo l’ossicodone e il metadone sono stati scelti da oltre il 15% dei partecipanti.

Lassativi Dopo entrambi i turni, non era presente un chiaro consenso riguardo al lassativo di prima scelta, solo la combinazione di senna e docusato ha raggiunto il più alto livello di accordo (59,2%; n = 29), seguito da bisacodyl (24,5%, n = 12). Mentre c’è stato consenso sulla necessità di usare i lassativi fin dall’inizio del trattamento con oppiodi (93%, n = 53).

Antiemetico Il metoclopramide ha raggiunto un consenso del 75,5% (n = 37) quale antiemetico di prima scelta dopo entrambi i turni. Il consenso non è stato raggiunto per quanto riguarda la frequenza di somministrazione: il 51,0% (n = 25) ha scelto “se necessario” mentre il 49,0% (n = 24) ha selezionato “regolarmente”.

Disponibilità e accesso ai farmaci

Una parte sostanziale dei partecipanti aveva difficoltà ad accedere agli oppioidi nel proprio paese, dal 33% (morfina) al 45% (metadone) in base alle molecole.

I lassativi sono facilmente disponibili, anche se più di un terzo dei partecipanti (38,8%) avrebbe difficoltà a procurarsi la senna e il docusate.

Dei tre antiemetici della lista, la migliore disponibilità è stata per la levomepromazina (46,9%).

Lo scarso accesso agli oppioidi, ad eccezione del fentanil, era significativamente più alto nei paesi a reddito medio basso e basso (p <0,05). Differenze non significative di accessibilità per i lassativi sono state trovate tra paesi ad alto e a basso reddito. L’accesso alla levomepromazina era significativamente più difficile dove il reddito è medio basso e basso.

Quando si confronta la selezione dei farmaci in base alla classificazione per reddito, una percentuale significativamente più elevata dei partecipanti di regioni a basso reddito sceglie l’ossicodone (p = 0,03).

Discussione

La scelta della morfina come prima opzione per l’avvio del trattamento del dolore è in accordo con diverse linee guida e recensioni critiche sulla gestione del dolore per la sua efficacia, l’esperienza clinica, la disponibilità e i costi. L’ossicodone e il metadone sono oppiacei alternativi selezionati per l’inizio del trattamento del dolore. I dati indicano che l’ossicodone è più costoso del metadone e meno sicuro da utilizzare nei pazienti con l’insufficienza renale.

 

La costipazione è l’effetto indesiderato più comune degli oppioidi, e in questo studio quasi tutti i partecipanti hanno raccomandato che la profilassi con un lassativo dovrebbe essere una priorità quando i pazienti iniziano ad assumere oppioidi. La combinazione di senna e docusato è stata l’opzione preferita, ma più di un terzo dei partecipanti ha riferito difficoltà di accesso alla combinazione, sia nei paesi a reddito alto che basso. Il bisacodyl è stato scelto come seconda opzione nel trattamento della stipsi e ha il vantaggio di essere più accessibile nella maggior parte dei paesi rappresentati in questa studio. Non è stata dimostrata la superiorità di un lassativo rispetto agli altri e le raccomandazioni sono basate sulla perizia, non supportate da alcuno studio prospettico o valutazione sistematica dei dati.

La metoclopramide è raccomandata come terapia di prima linea nella gestione della nausea indotta da oppioidi, ma non c’è stato nessun accordo sullo schema posologico. Non ci sono studi ad indicare la superiorità di un antiemetico rispetto ad un altro, né se essi dovrebbero essere utilizzati per la prevenzione della nausea indotta da oppioidi.

Più di un terzo dei partecipanti ha riferito problemi sulla disponibilità e l’accesso ai farmaci, e addirittura la metà degli operatori per i paesi a basso reddito.

Limiti dello studio

I risultati sono basati sulle opinioni dei medici intenzionalmente selezionati tra i membri della IAHPC e potrebbero non rispecchiare il pensiero di un più ampio campione di specialisti di cure palliative e del trattamento del dolore.

Il maggioranza dei partecipanti agiscono in paesi con reddito alto o medio superiore quindi i risultati potrebbero non riflettere la preferenza dei sanitari che lavorano in paesi con redditi inferiori.

 

vai all'articolo >> Strategic Pain Management: The Identi?cation and Development of the IAHPC Opioid Essential Prescription Package - Ernesto Vignaroli, M.D.

JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume XX, Number XX, 2011