La perdita di peso e l’atrofia muscolare sono comunemente presenti nei pazienti con malattia epatica allo stadio terminale. Poiché però vi è un'associazione tra la malnutrizione e lo scarso esito clinico, questi pazienti (o quelli a rischio di diventare malnutriti) sono spesso trattati con nutrizione parenterale, enterale, o supplementi nutrizionali orali. Dato che questi interventi hanno costi ed effetti negativi, è importante dimostrare se il loro impiego provochi miglioramento dello stato patologico o mortalità, o entrambi.

Per valutare gli effetti benefici e quelli dannosi correlati alla nutrizione parenterale, enterale e ai  supplementi nutrizionali orali sulla mortalità e la morbilità dei pazienti con malattie epatiche preesistenti sono state esaminate le banche dati informatizzate di: Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE e Science Citation Index Expanded (gennaio 2012). Inoltre, sono stati valutati le liste di riferimento delle prove individuate, gli articoli di revisione e il Clinicaltrials.gov. Sono state considerate anche le sperimentazioni identificate in una precedente ricerca manuale sistematica dell’Indrex Medicus; e di un certo numero di riviste mediche, che comprendevano gli estratti dei convegni annuali. Gli esperti del settore e i produttori di formulazioni nutrizionali sono stati contattati per i riferimenti necessari.

Son stati selezionati gli  studi clinici randomizzati (progettazione parallela o cross-over) in cui sono posti a confronto gruppi di pazienti con malattie epatiche di base che hanno o non hanno ricevuto nutrizione enterale o parenterale o supplementi nutrizionali orali, senza restrizione  di data, lingua, o modalità di pubblicazione. Sei categorie di studi sono state considerate separatamente: pazienti di area medica o chirurgica che ricevono la nutrizione parenterale, la nutrizione enterale, o i supplementi.

Per ogni articolo sono stati individuati:

• la data di pubblicazione, la collocazione geografica, i criteri di inclusione ed esclusione, il tipo di supporto nutrizionale e i componenti del preparato nutrizionale, la durata del trattamento, qualsiasi alimentazione fornita ai controlli; il numero, sesso, ed età dei partecipanti allo studio, lo status ospedaliero o ambulatoriale; la malattia epatica preesistente;
• i rischi di distorsione (generazione di sequenza, occultamento di assegnazione, confusione, risultato incompleto, analisi dello scopo del trattamento, risultato selettivo, altri: interesse personale, squilibrio della base di rilevamento, sospensione precoce);
• la mortalità, la morbilità epatica (sviluppo o risoluzione di ascite o encefalopatia epatica,  presenza di sanguinamento gastrointestinale);
• i punteggi della qualità della vita, gli eventi avversi; le infezioni; i periodi di permanenza in ospedale o in terapia intensiva; i costi; la bilirubina; le complicanze postoperatorie (sperimentazioni chirurgiche solo), e i risultati nutrizionali (bilancio azotato, misure antropometriche, peso corporeo).

I risultati principali di questa revisione sono stati mortalità, morbilità epatica,  qualità della vita, ed eventi avversi. I dati sono stati estratti in duplice copia, le differenze sono state risolte tramite consenso. I dati per ciascun risultato sono stati combinati in una meta-analisi. Le stime sono state riportate utilizzando i rapporti di rischio o le differenze medie, insieme con gli intervalli di confidenza 95% (CI). Sono stati impiegati modelli sia per effetti fissi che casuali, i modelli a effetti fissi sono stati riportati a meno che un solo modello, ma non l'altro, abbia trovato una differenza significativa (nel qual caso entrambi sono stati riportati). L'eterogeneità è stata valutata mediante il test Chi(2) e la statistica I(2) . Le analisi dei sottogruppi sono state progettate per valutare le malattie) epatiche specifiche (epatite alcolica, cirrosi, carcinoma epatocellulare), le malattie epatiche acute o croniche, e le sperimentazioni che hanno impiegato formulazioni standard o a catena ramificata di aminoacidi (per i risultati sulla encefalopatia epatica).

Analisi di sensibilità sono state realizzate per confrontare gli studi a basso ed elevato rischio di errore e gli studi presentati come lavori completi. Sono state effettuate le seguenti analisi esplorative: 1) sono stati associati studi medici e chirurgici per ogni intervento nutrizionale; 2) analisi dello scopo del trattamento nelle quali i dati mancati dicotomici sono stati imputati come gli scenari del caso migliore e peggiore; 3) tutti gli studi sono stati combinati per valutare la mortalità; 4) gli effetti sono stati stimati mediante una riduzione del rischio assoluto.

Sono stati identificati 37 studi, solo uno era a basso rischio di errore. La maggior parte delle analisi non è riuscita a trovare differenze significative.

I risultati significativi che sono stati trovati sono i seguenti:

1) i pazienti medici itterici che ricevono nutrizione parenterale hanno una riduzione della bilirubina sierica (differenza media (MD) -2,86 mg%, 95% CI -3,82 mg% a -1,89 mg%, 3 studi) e un bilancio dell'azoto migliore (MD 3,60 g/giorno, 95% CI 0,86 g/giorno a 6,34 g/giorno, 1 studio);

2) i pazienti chirurgici trattati con nutrizione parenterale hanno una ridotta incidenza di ascite postoperatorio solo nel modello a effetti fissi (RR 0,65, 95% CI 0,48-0,87, 2 studi, I(2)=70%) e uno studio ha dimostrato una riduzione delle complicanze post-operatorie, specialmente le infezioni (polmonite in particolare);

3) in ambito medico la nutrizione enterale può avere migliorato il bilancio azotato(anche se una combinazione delle tre prove non era possibile);

4) uno studio chirurgico di nutrizione enterale ha rilevato una riduzione delle complicanze post-operatorie;

5) supplementi nutrizionali orali hanno avuto diversi effetti nei pazienti medici (ridotta presenza di ascite (RR 0,57, 95% CI 0,37-0,88, 3 studi), forse (differenze significative viste solo nel modello a effetti fissi) aliquote ridotte di infezioni (RR 0,49, 95% CI 0,24-0,99, 3 studi, I(2)=14%), e una maggiore risoluzione di encefalopatia epatica (RR 3,75, 95% CI 1,15-12,18, 2 studi, I(2)= 79%).

Mentre non vi era alcun effetto complessivo degli integratori sulla mortalità in pazienti di pertinenza medica, l’unico studio a basso rischio di errore ha trovato un aumentato rischio di morte nei pazienti che hanno assunto i supplementi nutrizionali. Tre studi sugli integratori in pazienti chirurgici non hanno evidenziato differenze significative. Nessuna nuova informazione è emersa dalle varie analisi di sottogruppo o di sensibilità. Anche le analisi esplorative non hanno rivelato nulla tranne un enigma logico. Non c'era differenza nella mortalità, quando tutte le prove sono state combinate, ma le prove di nutrizione parenterale hanno rilevato che i destinatari avevano una migliore sopravvivenza (RR 0,53, 95% CI 0,29-0,98, 10 studi). O la prima osservazione rappresenta un errore di tipo II o l'ultima uno di tipo I. I dati non portano a una convincente giustificazione dell'uso di routine della nutrizione parenterale, enterale, o dei supplementi nutrizionali orali nei pazienti con malattia epatica. Il fatto che tutti questi studi, tranne uno, fossero ad elevato rischio di distorsione getta persino dubbi anche sui pochi benefici che sono stati dimostrati. Sono quindi necessari dati provenienti da studi clinici randomizzati ben progettati ed eseguiti che comprendano un gruppo di controllo non trattato prima di poter formulare una valida raccomandazione. Gli studi futuri devono essere condotti in modo da rivelare differenze piccole, ma clinicamente rilevanti.

vai all'articolo >> Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD008344. Nutritional support for liver disease.