Il Covid-19 è ufficialmente una pandemia. È una nuova infezione con gravi manifestazioni cliniche, compresa la morte, e ha raggiunto almeno 124 paesi e territori. Sebbene il decorso e l'impatto definitivi del Covid-19 siano incerti, non è semplicemente possibile, ma è probabile che la malattia produca una malattia abbastanza grave da sopraffare l'infrastruttura sanitaria. Le pandemie virali emergenti "possono porre richieste straordinarie [...]
[...] e prolungate alla salute pubblica, ai sistemi sanitari e ai fornitori di servizi essenziali per la comunità". Tali esigenze creeranno la necessità di razionare le attrezzature e gli interventi medici.
Il razionamento è già arrivato. Negli Stati Uniti, forse il primo esempio è stata l’ammissione quasi immediata che non c'erano abbastanza maschere N-95 ad alta filtrazione per gli operatori sanitari, spingendo a indicazioni di emergenza su come riutilizzare le maschere progettate per un uso singolo. I medici in Italia hanno proposto di indirizzare risorse cruciali come i letti di terapia intensiva e i ventilatori ai pazienti che possono maggiormente beneficiare del trattamento. Daegu, in Corea del Sud - sede della maggior parte dei casi di Covid-19 di quel paese - ha dovuto affrontare una carenza di letti ospedalieri, con alcuni pazienti che morivano a casa in attesa del ricovero. Nel Regno Unito, i requisiti di equipaggiamento protettivo per gli operatori sanitari sono stati declassati, causando la riprovazione da parte dei fornitori. Il rapido squilibrio tra la domanda e l’offerta di risorse mediche in molti paesi presenta una domanda intrinsecamente normativa: come si possono distribuire equamente le risorse mediche durante una pandemia di Covid-19?
Gli impatti sulla salute delle pandemie da moderate a gravi
Nel 2005, il Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti ha sviluppato un piano per l'influenza pandemica che ha configurato il potenziale impatto sanitario delle pandemie influenzali moderate e gravi. Il piano è stato aggiornato dopo l'epidemia di H1N1 del 2009 e più recentemente nel 2017. Indica che una moderata pandemia infetterà circa 64 milioni di americani, con circa 800.000 (1,25%) che richiedono ricovero in ospedale e 160.000 (0,25%) che richiedono letti nell'unità di terapia intensiva. Una grave pandemia aumenterebbe notevolmente queste necessità.
Dare forma alla pandemia del Covid-19 è impegnativo. Ma ci sono dati che possono essere utilizzati per proiettare le richieste di risorse. Le stime del numero riproduttivo del SARS-CoV-2 mostrano che all'inizio dell'epidemia, ogni persona infetta diffonde il virus ad almeno altre due, in media. Una stima prudentemente bassa è che il 5% della popolazione potrebbe essere infettata entro 3 mesi. I dati preliminari di Cina e Italia relativi alla distribuzione della gravità e della mortalità dei casi variano ampiamente. Una recente analisi su larga scala proveniente dalla Cina suggerisce che l'80% delle persone infette sia asintomatica o abbia sintomi lievi, una scoperta che implica che la domanda di servizi medici avanzati potrebbe applicarsi solo al 20% del totale infetto. Dei pazienti infettati dal Covid-19, circa il 15% ha una malattia grave e il 5% ha una malattia critica. La mortalità complessiva varia dallo 0,25% fino al 3,0%. I tassi di mortalità sono molto più alti per le popolazioni vulnerabili, come le persone di età superiore agli 80 anni (> 14%) e quelle con coesistenti patologie (10% per le persone con malattie cardiovascolari e 7% per quelli con il diabete). Complessivamente, il Covid-19 è sostanzialmente più mortale dell'influenza stagionale, che ha una mortalità di circa lo 0,1%.
Il numero esatto di casi dipenderà da una serie di fattori che al momento non sono conoscibili, tra cui l'effetto del distanziamento sociale e altri interventi. Tuttavia, la stima di cui sopra - che il 5% della popolazione sia infetta - è bassa; è probabile che nuovi dati aumentino le stime sulla malattia e sulla domanda di infrastrutture sanitarie.
Capacità del sistema sanitario
Anche una stima prudente mostra che i bisogni sanitari creati dalla pandemia di coronavirus vanno ben oltre la capacità degli ospedali statunitensi. Secondo l'American Hospital Association, nel 2018 c'erano 5198 ospedali di comunità e 209 ospedali federali negli Stati Uniti. Negli ospedali di comunità c'erano 792.417 posti letto, con 3532 dipartimenti di emergenza e 96.500 letti di terapia intensiva, di cui 23.000 neonatali e 5100 pediatrici, lasciando poco meno di 68.400 letti di terapia intensiva di tutti i tipi per la popolazione adulta. Altre stime sulla quantità di letti in terapia intensiva, che cercano di spiegare la presunta sottostima nei dati dell'American Hospital Association, mostrano un totale di 85.000 letti per la terapia intensiva di tutti i tipi per gli adulti.
Ci sono circa 62.000 ventilatori completi (il tipo necessario per trattare adeguatamente le complicanze più gravi del Covid-19) disponibili negli Stati Uniti. Si stima che da 10.000 a 20.000 circa in più siano disponibili nella nostra scorta strategica nazionale e esistono anche 98.000 ventilatori che non sono dotati di tutte le funzionalità ma che possono fornire la funzione di base in caso di emergenza durante le crisi. Limitazioni dell'offerta condizionano la produzione rapida di più ventilatori; i produttori non sono sicuri di quanti ne possano fare nel prossimo anno. Tuttavia, nella pandemia da Covid-19, molto probabilmente il fattore limitante per l'uso del ventilatore non saranno i ventilatori ma i terapisti della respirazione sani e il personale di terapia intensiva addestrato per farli funzionare in sicurezza su tre turni ogni giorno. Nel 2018, gli ospedali di comunità hanno impiegato circa 76.000 terapisti della respirazione a tempo pieno e ci sono circa 512.000 infermieri di rianimazione - fra questi gli infermieri di terapia intensiva sono un sottoinsieme. La legge della California richiede un terapista della respirazione ogni quattro pazienti ventilati; quindi, questo numero di terapisti potrebbe prendersi cura di un massimo di 100.000 pazienti al giorno (25.000 terapisti respiratori per turno).
Dati questi numeri - e a meno che la curva epidemica delle persone infette non si appiattisca per un periodo di tempo molto lungo - è probabile che la pandemia di Covid-19 causi una carenza di letti ospedalieri, letti di terapia intensiva e ventilatori. È anche probabile che influisca sulla disponibilità della forza lavoro sanitaria, poiché medici e infermieri si stanno già ammalando o sono in quarantena. Anche in una pandemia moderata, i letti ospedalieri e i ventilatori sono probabilmente insufficienti nelle aree geografiche con grandi focolai, come Seattle, o negli ospedali rurali e più piccoli che hanno molto meno spazio, personale e forniture rispetto ai grandi centri medici accademici.
Anche gli interventi diagnostici, terapeutici e preventivi saranno scarsi. Prodotti farmaceutici come la clorochina, il remdesivir e il favipiravir sono attualmente sottoposti a studi clinici e altri trattamenti sperimentali sono in fase iniziale di studio. Anche se uno di essi si rivela efficace, il potenziamento della fornitura richiederà tempo. L'uso del siero di convalescenti, di emoderivati di persone il cui sistema immunitario ha sconfitto il Covid-19, sono considerati come possibili trattamenti e interventi preventivi. Allo stesso modo, se viene sviluppato un vaccino efficace, ci vorrà del tempo per produrlo, distribuirlo e somministrarlo. Altre forniture e attrezzature mediche critiche, come i dispositivi di protezione individuale, sono già scarse, con il pericolo che il tempo del personale medico stesso scarseggi quando i medici e gli infermieri vengono infettati. Le mancanze tecniche e governative negli Stati Uniti hanno portato a una persistente scarsità di materiale per i test.
Poiché il Covid-19 ha interessato più paesi, la domanda mondiale di test ha iniziato a superare la produzione, creando la necessità di dare la priorità ai pazienti.
Le misure di sanità pubblica note per ridurre la diffusione virale, come il distanziamento sociale, il comportamento in presenza di tosse e l'igiene delle mani, sembrano finalmente essere una priorità nazionale degli Stati Uniti e possono ridurre la carenza di risorse riducendo il divario tra le necessità mediche e l’offerta disponibile di trattamenti. Ma gli sforzi per alleviare la salute pubblica non ovviano alla necessità di prepararsi adeguatamente per l'allocazione delle risorse scarse prima che diventi necessario.
La scelta di fissare limiti all'accesso al trattamento non è una decisione discrezionale, ma una risposta necessaria agli effetti schiaccianti di una pandemia. La domanda non è se stabilire delle priorità, ma come farlo in modo etico e coerente, piuttosto che basare le decisioni sugli approcci delle singole istituzioni o sull'intuizione di un medico nell’urgenza del momento.
I valori etici per il razionamento delle risorse sanitarie in una pandemia
Proposte precedenti per l'allocazione delle risorse nelle pandemie e in altri contesti di assoluta scarsità, inclusa la precedente ricerca e analisi degli autori, convergono su quattro valori fondamentali: massimizzare i benefici prodotti da risorse scarse, trattare le persone in modo uguale, promuovere e premiare il valore strumentale e dare la priorità a chi è nelle condizioni peggiori. C’è consenso sul fatto che la ricchezza di una persona non dovrebbe determinare chi vive o muore. Sebbene le cure mediche negli Stati Uniti al di fuori dei contesti pandemici siano spesso limitate a coloro che sono in grado di pagare, nessuna proposta sostiene la ripartizione degli oneri in una pandemia.
Ognuno di questi quattro valori può essere reso operativo in vari modi. La massimizzazione dei benefici può essere intesa come salvare la maggior parte delle singole vite o come salvare la maggior parte degli anni di vita dando la priorità ai pazienti che potrebbero sopravvivere più a lungo dopo il trattamento.
Trattare le persone allo stesso modo potrebbe essere messo in atto con una selezione casuale, come una lotteria, o con la modalità del primo arrivato, primo servito.
Il valore strumentale potrebbe essere promosso dando la priorità a coloro che possono salvare gli altri o ricompensato dando la priorità a coloro che hanno salvato altri in passato.
E la priorità a chi è nelle condizioni peggiori potrebbe essere intesa come dare la precedenza ai più malati o ai giovani che avranno vissuto la vita più breve se muoiono non curati.
Le proposte di assegnazione discusse sopra riconoscono anche che tutti questi valori etici e i modi per renderli operativi sono convincenti. Nessun valore da solo è sufficiente per determinare a quali pazienti dovrebbero essere dedicate le scarse risorse. Pertanto, un'allocazione equa richiede un quadro etico con molti valori che possa essere adattato, a seconda delle risorse e del contesto in questione.
Chi riceve le risorse sanitarie nella pandemia da Covid-19?
Questi valori etici - massimizzare i benefici, trattare in modo equo, promuovere e premiare il valore strumentale e dare priorità a chi sta peggio - producono sei raccomandazioni specifiche per l'allocazione delle risorse mediche nella pandemia da Covid-19: massimizzare i benefici; dare la priorità agli operatori sanitari; non allocare secondo il principio "primo arrivato, primo servito"; adeguarsi alle evidenze; premiare chi partecipa alla ricerca; e applicare gli stessi principi a tutti i pazienti Covid-19 e non Covid-19.
Raccomandazione 1: nel contesto di una pandemia, massimizzare i benefici è molto importante. Questo valore riflette l'importanza di una gestione responsabile delle risorse: è difficile giustificare la richiesta agli operatori sanitari e al pubblico di correre rischi e fare sacrifici se è illusoria la promessa che i loro sforzi salveranno e allungheranno la vita. La priorità quando ci sono risorse limitate dovrebbe mirare sia a salvare il maggior numero di vite sia a massimizzare i miglioramenti nella durata della vita post-trattamento delle persone. Salvare più vite e più anni di vita è un valore su cui c’è consenso nei documenti degli esperti. È coerente sia con le prospettive etiche utilitaristiche che enfatizzano i risultati sulla popolazione sia con le opinioni non utilitaristiche che enfatizzano il valore fondamentale di ogni vita umana. Esistono molti modi ragionevoli per bilanciare il salvataggio di più vite con il salvataggio di più anni di vita; qualsiasi bilanciamento tra le vite e gli anni di vita sia scelto deve essere applicato in modo coerente.
Il tempo e le informazioni limitati in una pandemia di Covid-19 rendono giustificabile dare la priorità alla massimizzazione del numero di pazienti che sopravvivono al trattamento con una ragionevole aspettativa di vita e a considerare l'ottimizzazione dei miglioramenti nella durata della vita come obiettivo subordinato. Quest'ultimo diventa rilevante solo se si confrontano i pazienti la cui probabilità di sopravvivenza è simile. Il tempo e le informazioni limitati durante un'emergenza sconsigliano anche di incorporare nella massimizzazione dei benefici la qualità della vita futura dei pazienti e gli anni di vita adattati alla qualità. Ciò richiederebbe una lunga raccolta di informazioni e presenterebbe problemi etici e legali. Tuttavia, può essere appropriato incoraggiare tutti i pazienti, in particolare quelli che affrontano la prospettiva di una terapia intensiva, a documentare in una direttiva anticipata sulle cure quale futura qualità di vita riterrebbero accettabile e quando rifiuterebbero la ventilazione o altri interventi per il mantenimento in vita.
Rendere efficace il valore di massimizzare i benefici significa che le persone che sono malate ma potrebbero riprendersi se curate hanno la priorità su quelle che difficilmente si riprenderanno anche se trattate e su quelle che probabilmente si riprenderanno senza cure. Poiché i pazienti giovani e gravemente malati spesso includono molti di coloro che sono malati ma potrebbero riprendersi con la terapia, questo modo di agire ha anche l'effetto di dare la priorità a coloro che sono i più deboli nel senso di essere a rischio di morire giovani e di non avere una vita piena.
Poiché massimizzare i benefici è fondamentale in una pandemia, si ritiene che anche staccare un paziente da un ventilatore o toglierlo da un letto di terapia intensiva per fornirli ad altri bisognosi sia giustificabile e che i pazienti debbano essere informati di questa possibilità al momento del ricovero. Indubbiamente, sottrarre i ventilatori o il supporto in terapia intensiva ai pazienti arrivati prima per salvare quelli con una prognosi migliore sarà psicologicamente molto traumatico per i sanitari - e alcuni potrebbero rifiutarsi di farlo. Tuttavia, molte linee guida concordano sul fatto che la decisione di sospendere una risorsa scarsa per salvare altri non è un atto di omicidio e non richiede il consenso del paziente. Gli autori concordano con queste linee guida che rappresentano la cosa etica da fare. Allocare fin dall’inizio i letti e i ventilatori in base all’utilità di massimizzare i benefici potrebbe contribuire a ridurre la necessità di una sospensione.
Raccomandazione 2: gli interventi determinanti per il Covid-19 - test, dispositivi di protezione individuale, letti in terapia intensiva, ventilatori, farmaci e vaccini - dovrebbero andare prima agli operatori sanitari di prima linea e ad altri che si occupano di pazienti malati e che mantengono in funzione le infrastrutture critiche, in particolare ai lavoratori che affrontare un alto rischio di infezione e la cui professionalità rende difficile la sostituzione. A questi lavoratori dovrebbe essere data priorità non perché siano in qualche modo più meritevoli, ma per il loro valore strumentale: sono essenziali per la risposta alla pandemia. Se i medici e gli infermieri sono fuori gioco, tutti i pazienti - non solo quelli con il Covid-19 - affronteranno una maggiore mortalità e perderanno anni di vita. Se gli operatori sanitari che hanno bisogno di ventilatori saranno in grado di tornare al lavoro non è certo, ma dare loro questa priorità riconosce la loro accettazione di un lavoro ad alto rischio per salvare gli altri e può anche scoraggiare l'assenteismo. La priorità per i lavoratori critici non deve essere abusata dando la priorità alle persone ricche o famose o ai politicamente potenti rispetto agli operatori del primo soccorso e al personale medico - come è già accaduto per i test. Tali abusi minerebbero la fiducia nell’ambito dell’erogazione.
Raccomandazione 3: per i pazienti con prognosi simili, l'uguaglianza deve essere invocata e resa operativa mediante allocazione casuale, come una lotteria, piuttosto che con il criterio del primo arrivato, primo servito. Il primo arrivato, primo servito viene utilizzato per risorse come i reni trapiantabili, dove la penuria è annosa e i pazienti possono sopravvivere senza questa scarsa risorsa. Al contrario, i trattamenti per il coronavirus rispondono a bisogni urgenti, il che significa che l’approccio del primo arrivato, primo servito andrebbe indebitamente a beneficio dei pazienti che vivono più vicini alle strutture sanitarie. E questo criterio o la distribuzione di vaccini incoraggerebbero l'affollamento e persino la violenza durante un periodo in cui il distanziamento sociale è fondamentale. Infine, l’approccio del primo arrivato, primo servito significa che le persone che si ammalano in un secondo tempo, forse a causa della loro stretta aderenza alle misure raccomandate di sanità pubblica, sono escluse dal trattamento, peggiorando i risultati senza migliorare l'equità. A fronte di tempi stretti e informazioni limitate, la selezione casuale è anche preferibile al tentativo di formulare giudizi prognostici dettagliati all'interno di un gruppo di pazienti approssimativamente simili.
Raccomandazione 4: le linee guida per la definizione delle priorità dovrebbero differire in base all'intervento e dovrebbero rispondere alle variazioni delle evidenze scientifiche. Ad esempio, i pazienti più giovani non dovrebbero avere la priorità per i vaccini per il Covid-19, che prevengono la malattia piuttosto che curarla, o per la profilassi sperimentale post o pre-esposizione. Gli esiti del Covid-19 sono stati significativamente peggiori nelle persone anziane e in quelle con patologie croniche. Invocare il valore della massimizzazione del salvataggio delle vite giustifica la priorità vaccinale per gli anziani immediatamente dopo gli operatori sanitari e quelli del primo soccorso. Se la disponibilità del vaccino è insufficiente per i pazienti nelle categorie a più alto rischio - quelli con più di 60 anni o con patologie coesistenti - l'uguaglianza supporta l'uso della selezione casuale, come una lotteria, per l'assegnazione del vaccino. Invocare il valore strumentale giustifica la priorità nel somministrare il vaccino ai pazienti più giovani solo se i modelli epidemiologici mostrano che questo sarebbe il modo migliore per ridurre la diffusione virale e il rischio per gli altri.
I modelli epidemiologici sono ancora più rilevanti nella definizione delle priorità per il test del coronavirus. L'orientamento federale attualmente dà la priorità agli operatori sanitari e ai pazienti più anziani, ma riservare alcuni test per la sorveglianza della salute pubblica (come stanno facendo alcuni stati) potrebbe migliorare le conoscenze sulla trasmissione del Covid-19 e aiutare i ricercatori a puntare su altri trattamenti per massimizzare i benefici.
Al contrario, i letti di terapia intensiva e i ventilatori sono curativi piuttosto che preventivi. I pazienti che ne hanno bisogno affrontano condizioni potenzialmente letali. L'ottimizzazione dei benefici richiede la considerazione della prognosi - per quanto tempo è probabile che il paziente viva se trattato - il che può significare dare la priorità ai pazienti più giovani e a quelli con meno patologie coesistenti. Ciò è coerente con le linee guida italiane che tendenzialmente assegnano una priorità più elevata per l’ammissione alla terapia intensiva ai pazienti più giovani con malattie gravi rispetto ai pazienti anziani. Determinare l'allocazione per rendere massimi i benefici degli antivirali e di altri trattamenti sperimentali, che probabilmente saranno più efficaci nei pazienti che sono gravemente malati ma non in condizioni critiche, dipenderà dalle evidenze scientifiche. Questi trattamenti possono produrre il massimo beneficio se assegnati preferenzialmente a pazienti che reagirebbero male alla ventilazione.
Raccomandazione 5: le persone che partecipano alla ricerca per dimostrare la sicurezza e l'efficacia di vaccini e delle terapie dovrebbero ricevere una priorità sugli interventi per il Covid-19. La loro assunzione di rischio durante la partecipazione alla ricerca aiuta i futuri pazienti e dovrebbero essere ricompensati per questo contributo. Queste compensazioni incoraggeranno anche altri pazienti a partecipare agli studi clinici. La partecipazione alla ricerca, tuttavia, dovrebbe servire solo da spareggio tra i pazienti con prognosi simili.
Raccomandazione 6: non dovrebbe esserci alcuna differenza nell'allocare le scarse risorse tra i pazienti con il Covid-19 e quelli con altre patologie. Se la pandemia del Covid-19 porta a un’assoluta penuria, questa interesserà tutti i pazienti, compresi quelli con insufficienza cardiaca, cancro e altre condizioni gravi e potenzialmente letali che richiedono cure mediche immediate. Un'allocazione equa delle risorse che privilegia il valore della massimizzazione dei benefici si applica a tutti i pazienti che necessitano di cure. Ad esempio, un medico con un'allergia che porta a uno shock anafilattico e necessita di intubazione salvavita e del supporto del ventilatore dovrebbe ricevere la priorità rispetto ai pazienti con il Covid-19 che non sono operatori sanitari in prima linea.
Implementazione delle politiche di razionamento
La necessità di bilanciare più valori etici per vari interventi e in diverse circostanze può portare a valutazioni diverse su quanto peso dare a ciascun valore in casi particolari. Ciò evidenzia la necessità di procedure di allocazione eque e coerenti che includano le parti interessate: sanitari, pazienti, funzionari pubblici e altri. Tali procedure devono essere trasparenti per garantire la fiducia del pubblico nella loro equità.
Il risultato di queste corrette procedure di allocazione, basate sui valori etici e le raccomandazioni qui delineati, dovrebbe essere lo sviluppo di linee guida per la definizione di priorità che assicurino che i singoli medici non debbano affrontare il terribile compito di improvvisare decisioni su chi trattare o prendere queste decisioni da soli.
Affidare tali oneri ai singoli medici potrebbe comportare un carico emotivo acuto e duraturo. Tuttavia, anche le linee guida ben progettate possono presentare problemi impegnativi nel processo decisionale e nell'attuazione in tempo reale. Per aiutare i sanitari a superare queste sfide, le istituzioni possono impiegare addetti al triage, medici in ruoli al di fuori dell'assistenza diretta al paziente o comitati di medici ed etici esperti, per aiutare ad applicare le linee guida, per aiutare a prendere decisioni sul razionamento o per fare e attuare scelte in modo diretto - sollevando i singoli medici in prima linea da tale onere.
Gli enti possono anche includere procedure di ricorso, ma i ricorsi dovrebbero essere limitati alle preoccupazioni relative agli errori procedurali, dati i limiti di tempo e di risorse.
Conclusioni
I governi e i responsabili politici devono fare tutto il possibile per prevenire la scarsità di risorse sanitarie. Tuttavia, se le risorse diventano scarse, gli autori ritengono che le sei raccomandazioni delineate dovrebbero essere utilizzate per sviluppare delle linee guida che possano essere applicate in modo equo e coerente in tutti i casi. Tali linee guida possono garantire che i singoli medici non abbiano mai il compito di decidere da soli quali pazienti usufruiranno di cure salvavita e quali no. Piuttosto le linee guida devono assicurare un livello più elevato di autorità, sia per alleviare il carico del medico sia per garantire la parità di trattamento. Le raccomandazioni descritte potrebbero modellare lo sviluppo di queste linee guida.
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