Il Covid-19 è diventato la priorità dominante del sistema di erogazione dell’assistenza sanitaria - interrompendo i processi di assistenza ai pazienti, molte attività di ricerca e influenzando profondamente la formazione medica. I programmi della Graduate medical education (GME) hanno dovuto interrompere le normali esperienze di formazione, dato il forte declino delle cure di routine e l'urgente necessità di riassegnare i tirocinanti alle attività correlate al Covid, al di fuori dei loro soliti scenari e specialità. Questa situazione costringe gli educatori a trasformare il progresso basato sulle competenze da un concetto ampiamente teorico alla nuova realtà.
Storicamente, la GME si basava sul dedicarsi alla cura del paziente con una supervisione e valutazione informali; gli specializzandi si laureavano se completavano la durata prescritta della formazione senza dar prova di carenze significative. Nel 1999, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), che convalida i programmi di formazione, ha articolato sei competenze chiave, stabilendo un approccio più strutturato e ponderato alla formazione del medico e aprendo così la strada allo sviluppo di programmi di studio e valutazione basati sulle competenze. La successiva delimitazione delle attività professionali raccomandate e dei traguardi specifici per le specialità hanno promosso un quadro per la valutazione delle competenze del medico.
Il prossimo passo logico in questa evoluzione è [...]
[...] una transizione dalla GME basata sul tempo a quella, variabile nel tempo, ma basata sulle competenze, in cui ogni medico passa dall’internato alla pratica senza supervisione quando - e solo quando - raggiunge le competenze necessarie. Il Canada ha avviato una transizione nazionale alla GME basata sulle competenze e a tempo variabile in tutte le specialità, dopo aver completato il lavoro pilota pionieristico in ortopedia.
Gli Stati Uniti, tuttavia, sono ancora vincolati ai requisiti di formazione basati sul tempo e sulla mole dei casi, come evidenziato dall’ACGME e dagli standard di certificazione della commissione di specialità (vedi tabella). Numerosi fattori impediscono l'implementazione della GME a tempo variabile, tra cui la forte dipendenza da interni e specialisti per fornire l’assistenza, la mancanza di fiducia nella valutazione dei tirocinanti, i requisiti normativi che limitano l'innovazione, gli scarsi finanziamenti per la ricerca in formazione medica e l’accondiscendenza verso lo status quo. Anche se un progetto pilota che esamina l'avanzamento basato sulle competenze e a tempo variabile in pediatria è in corso presso quattro istituzioni statunitensi e un progetto pilota altamente specializzato (finanziato attraverso il "Reimagining Residency" dell'American Medical Association) sta per iniziare presso le istituzioni USA nel 2021, questi sforzi prenderanno anni per generare dati pilota potenzialmente persuasivi e una tabella di marcia per l'implementazione.
L’arrivo del Covid-19 e l'annullamento delle visite ordinarie ambulatoriali e degli interventi chirurgici non urgenti ha drasticamente ridotto il volume clinico complessivo e di conseguenza le opportunità di apprendimento per i tirocinanti in molte specialità. Un aumento simultaneo di pazienti con il Covid ha minacciato di sopraffare gli internisti, i medici di emergenza e gli specialisti in terapia intensiva disponibili. Di conseguenza, molti ospedali universitari hanno distribuito tirocinanti e specializzandi oltre i consueti confini delle specialità. I tirocinanti in chirurgia generale e ortopedia, ad esempio, sono stati riassegnati ai pronto soccorso o alle unità di terapia intensiva Covid. Lavorano a fianco di tirocinanti in dermatologia e radiologia, specializzandi in neurologia e altri, ricevendo un diverso tipo di formazione mentre le loro previste esperienze di apprendimento basate sulla specialità diminuiscono.
L'interruzione dovuta al Covid delal GME offre presumibilmente un certo valore formativo, compresa un’esperienza clinica più ampia per gli incarichi interdisciplinari, e questo impatto dovrebbe essere esaminato. Tuttavia, la perdita della formazione programmata basata sul curriculum comporterà quasi sicuramente carenze nei requisiti basati sul tempo come le rotazioni richieste, il numero di sedute ambulatoriali e inferiori livelli procedurali per alcuni dei tirocinanti che si diplomano questa estate. Richiedere ai tirocinanti o agli specializzandi di estendere la propria formazione provocherebbe sconvolgimenti sostanziali per questi medici, così come per i loro programmi GME e per i futuri datori di lavoro. Invece, questa circostanza presenta un imperativo urgente per ripensare i requisiti per la laurea e un'opportunità per attuare l'approccio basato sulle competenze che molti educatori hanno invocato.
Analogamente, le organizzazioni nazionali di supervisione prevedono che alcuni tirocinanti non rispettino le soglie basate sul tempo o sul volume di competenze su cui si basano ancora il completamento del programma e l'idoneità della commissione. In una dichiarazione congiunta rilasciata il 10 aprile 2020, l'American Board of Medical Specialties (ABMS), che è responsabile della certificazione dei medici, e l'ACGME hanno indicato che "approvano e si affidano all'autorità e al giudizio dei Comitati per la competenza clinica e dei direttori dei programmi di formazione per determinare la sufficiente preparazione per esercitare senza supervisione e per segnalare le decisioni del consiglio di specializzazione in merito all'ammissibilità alla certificazione di specialista. Questa autorità e valutazione sono particolarmente importanti durante i periodi di crisi in cui gli standard formativi tradizionali basati sul tempo e sul volume di competenze possono essere messi in discussione”. Pertanto, il Covid può spingerci oltre la soglia della GME basata sulle competenze e a tempo variabile.
Orientarsi verso la GME basata sulle competenze e a tempo variabile sarà una sfida dopo aver fatto affidamento a lungo sulla durata del programma e dei minimi procedurali come indicatori non dimostrati dell’essere pronti ad esercitare senza supervisione. Con le delibere di laurea in gran parte inadempienti al rispetto di questi requisiti, molti Comitati per la competenza clinica non sono riusciti a sviluppare solidi processi di valutazione. Alcuni Comitati focalizzano la loro attenzione principalmente sull'identificare i tirocinanti in difficoltà come valori anomali negativi, e ne laureano altri con pochi dati di valutazione presupponendo che "nessuna nuova buona nuova". Questo approccio non soddisfa l'intento di garantire la competenza di ogni persona e sembra particolarmente precario quando la formazione pianificata è stata modificata o abbreviata.
Invece, è necessaria una valutazione dello sviluppo dei tirocinanti e i principi specifici per la specialità dell’ACGME forniscono un quadro utile per tali valutazioni. I Comitati per la competenza clinica dovranno affrontare il lavoro critico di definizione di specifici criteri basati sulla competenza per la laurea e quindi determinare di quale tipo di valutazioni dispongono (o devono redigere) per qualificare queste decisioni. Come fa il Comitato a sapere che un tirocinante con numero inferiore alla soglia di casi chirurgici è comunque in grado di operare senza supervisione? Qual è l’evidenza che un tirocinante ha dimostrato il livello atteso di professionalità o è in grado di implementare l'apprendimento e il miglioramento basati sulla pratica? Dopo che i singoli Comitati per la competenza clinica affronteranno questi problemi in modo urgente, le organizzazioni nazionali delle specialità dovranno considerare come garantire valori minimi congrui per la laurea.
Con i margini appena forniti da ACGME e ABMS, le valutazioni disponibili saranno probabilmente sufficienti per la maggior parte delle imminenti decisioni di laurea. Per alcuni tirocinanti, tuttavia, in particolare quelli con corsi di sottospecialità di 1 anno, la perdita di esperienze formative chiave o le non sufficienti valutazioni possono rendere i Comitati non in grado di valutare responsabilmente la competenza. In tali casi, si raccomanda ai responsabili dei programmi di intraprendere rapidamente valutazioni mirate; possono essere utilizzati incarichi clinici accuratamente selezionati con un’osservazione puntuale dei docenti, esami clinici strutturati per obiettivi o simulazioni mediche. Un utilizzo allargato della revisione delle cartelle e dell’autovalutazione e della valutazione dei pari può anche fornire informazioni utili, soprattutto quando le valutazioni sono difficili da ottenere a causa delle continue interruzioni legate alla pandemia.
Appena verranno stabiliti criteri di laurea più chiari basati sulla competenza e saranno compilate valutazioni adeguate, alcuni tirocinanti potrebbero non essere considerati pronti per esercitare senza supervisione. In effetti, l'approccio alla GME basata sulle competenze e variabile nel tempo presume che alcune persone avranno bisogno di meno della quantità standard di esperienza o di tempo nella formazione e altre ne avranno bisogno di più. Questa incursione accelerata nella GME basata sulle competenze e a tempo variabile dovrà affrontare la sfida di richiedere e fornire una formazione prolungata per coloro che ne hanno bisogno.
Poiché l'interruzione dovuta al Covid sulla GME può continuare - e poiché la GME basata sulle competenze e a tempo variabile è stata un obiettivo per la riforma della formazione - si dovrà usare questo esperimento inatteso e incontrollato come un'opportunità per imparare come implementare al meglio la GME basata sulle competenze e a tempo variabile. Studiare i risultati dei medici che si laureano senza rispettare le quote dei casi o i requisiti di tempo e investire in metodi basati sull'evidenza per valutare la competenza del medico, aiuterà a tracciare la via da seguire. In questi modi, si spera che la crisi del Covid venga utilizzata per capitalizzare il lavoro precedente e catalizzare la pianificazione di un solido sistema di CBE basata sulle competenze e a tempo variabile, ottenendo un miglioramento sostenibile nel modo in cui si formano i medici.
Examples of Specialty-Specific Training Time and Minimum Case Requirements.
vai all'articolo originale: Can Covid Catalyze an Educational Transformation? Competency-Based Advancement in a Crisis. Goldhamer, Mary Ellen J; Pusic, Martin V; Co, John Patrick T; Weinstein, Debra F. New England Journal of Medicine; 2020 Jun 16. MEDLINE ID: covidwho-599097
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