"Dottore, dovremmo attivare il protocollo per la sepsi?" chiese il mio assistente medico con evidente preoccupazione. Ho fatto il triage della paziente in questione. I parametri che avevano causato l'allarme al momento del ricovero erano tachicardia e tachipnea, ma non c'era febbre o ipotensione in questa donna di mezza età. All'esame, respirava davvero rapidamente e aveva un polso rapido e regolare, ma c'erano altri indizi oltre i segni vitali sulla causa della sua sofferenza. I suoi occhi erano spalancati come le sue pupille dilatate. La sua pelle era diaforetica e i suoi piedi battevano sul pavimento di piastrelle. Dopo alcune domande, tutti gli indizi indicavano una risposta iperadrenergica a un'ansia estrema.
Sono un oncologo medico. Con una penosa frequenza, dico alle persone che hanno il cancro, aggiungendo, per molti, una coda terribile, che la loro condizione è incurabile. Una visita con me è spesso accompagnata dall'acufene del terrore: il paziente sente confermare la malignità e poi [...]
[...] nient'altro. Nella mia veste professionale, sono abituato ad essere testimone della paura primordiale, ma non ho mai visto un panico così diffuso tra i miei pazienti come durante l'avvento della SARS-CoV-2.
Come oncologo, sono anche abituato a inquadrare il pericolo in termini di proporzioni. Nell’analisi di valutazioni difficili, cerco di dimostrare ai miei pazienti che i noti effetti collaterali della chemioterapia valgono i rischi, presentando un rapporto rischio-beneficio che spero non sembri inaccettabilmente pesante. Durante la somministrazione di farmaci citotossici, ho in testa un repertorio di percentuali - una probabilità del 37% di neutropenia con una certa posologia di abbinamenti contro solo una probabilità del 13% quando viene somministrato un singolo agente, per esempio - mentre i miei pazienti sono comprensibilmente meno empirici. Le loro scelte derivano spesso dall’amigdala, la sede della paura, più che da qualsiasi altra parte del loro cervello. E così la loro diventa una valutazione relativa delle minacce alla loro persona. Nel registro degli orrori, affinché possano procedere con un trattamento mielosoppressivo, la loro naturale repulsione al "veleno" deve essere sostituita dalla paura di un cancro non contrastato.
Il bilancio di ogni paziente ha un aspetto diverso. Per alcuni, nessuna possibilità di beneficio terapeutico non basta a far perdere la capacità di seduzione, ancora allettante anche quando la speranza di un risultato positivo sembra sottilissima. Nella mia carriera mi sono meravigliato di quanti pazienti sono stati disposti ad accettare una tossicità quasi inevitabile per la insignificantemente piccola possibilità di essere uno dei pochi "risponditori eccezionali".
Almeno, ciò è stato fino ad ora. Mentre la comunità sanitaria mondiale è alle prese con il nuovo contagio, la risultante più netta dell'epidemia è stato il crescente conteggio delle vite rivendicate dal Covid-19. Dato che le morti sono aumentate, è stato anche comune che il tasso di mortalità del caso fosse segnalato al pubblico; ho visto molti dei miei pazienti che si sforzano di sistemare questa sinistra percentuale nel contesto di tutte le altre statistiche che già cito loro. La chemioterapia, difficilmente desiderabile nel migliore dei casi, potrebbe non essere mai stata meno attraente.
Sebbene questa pandemia rappresenti un pericolo nel senso più globale, alcuni sottogruppi sembrano particolarmente vulnerabili verso malattie critiche e la morte. Ricercatori cinesi hanno segnalato che i pazienti oncologici affetti da Covid-19 avevano un rischio di ventilazione invasiva, ricovero nell'unità di terapia intensiva o morte fino a cinque volte quella tra i pazienti non oncologici. Anche un lontano passato di cancro sembrava moltiplicare il rischio di eventi gravi, probabilmente a causa dell'immunodeficienza prolungata, sebbene tale associazione possa essere tutt’al più correlativa e l'aumento del rischio potrebbe essere più strettamente legato all'età avanzata. A prescindere dai fattori confondenti, la maggior parte delle persone con il cancro, nel confrontarsi con i coetanei sani, si percepisce come a maggior rischio da Covid-19, specialmente se sono attivamente sottoposti a terapia.
"Siamo ancora amici?" è la domanda per metà scherzosa che da tempo pongo a qualsiasi paziente a cui ho somministrato la chemioterapia per la prima volta. Il trattamento iniziale è istruttivo e chiarificatore per entrambi. Nell'era del processo decisionale condiviso, si inizia il trattamento solo dopo la vaga profezia richiesta per ottenere il consenso informato, in cui fornisco una litania di potenziali risultati prima di avvisare i pazienti che, tutto considerato e secondo il mio parere di medico, dovrebbero firmare sulla linea tratteggiata. Nonostante le tenebre che si accumulano, il futuro sembra luminoso.
Come possono apparire diverse cose al nostro successivo incontro, preferibilmente durante una visita programmata ma a volte al pronto soccorso, in reparto o in terapia intensiva. Quella lista di possibilità con cui li ho inondati durante il nostro precedente appuntamento si è ora ristretta, concretizzata nella realtà attuale che potrebbe includere nausea intrattabile, diarrea simile al colera o neutropenia febbrile. Le nuvole si sono introdotte in una previsione soleggiata ed è tempo che il meteorologo accetti il biasimo.
L'infezione non è una nuova preoccupazione che l'oncologo medico deve considerare in questo pericoloso bilanciamento tra minacce concorrenti. Uno dei miei ricordi più indelebilmente tragici dell’internato è stato il ricovero di una giovane madre durante il suo primo ciclo di chemioterapia a dose elevata per un cancro al seno. Anche se non avrebbe potuto sembrare più robusta mentre si avviava il trattamento, e nonostante il supporto profilattico del fattore di crescita mieloide, i suoi globuli bianchi sono precipitati in quasi agranulocitosi e divenne veramente settica. È stata ricoverata con un’insufficienza multiorgano e morì rapidamente nonostante i vasopressori e la ventilazione. Nonostante ogni sforzo, alla fine non sono riuscito a salvarla dal suo nadir. E ciò mi perseguita ancora.
Ogni volta che prescrivo la chemioterapia, le lezioni di etica del mio primo anno di medicina risuonano in modo accusatorio nella mia testa: primum non nocere. A uno studente, sembrava una moralità evidente e facile (e non era sofisticato dirlo in latino?). Ma risulta essere un precetto estremamente difficile, se non impossibile, da seguire per un oncologo medico. Sono uno strumento contundente e causo danni collaterali anche quando miro attentamente a un bersaglio spesso sfuggente all'interno di un essere umano.
Le persone, compresi i medici, spesso non si fermano a pensare come, esattamente, il cancro uccida. Sono consapevoli del suo ultimatum spesso letale senza considerare le modalità. È raro, ad esempio, che il tumore primario cresca così tanto che la sua sola dimensione si riveli fatale, sebbene un esito così diretto sia certamente possibile nel caso, ad esempio, di un cancro al colon che ostruisce l'intestino. Più spesso, la causa della morte è lo squilibrio fisiologico o le squisite vulnerabilità dell'immunosoppressione, sia intrinseca che iatrogena.
La mia infastidita coscienza ora lotta con la possibilità di un picco bimodale di morti tra i malati oncologici: il picco imminente di quelli con una ridotta immunità che cadono vittime del Covid-19 e le conseguenze latenti per quelli i cui trattamenti sono stati ridotti, ritardati o annullati del tutto. Sopravvivere al SARS-CoV-2 solo per poi soccombere a un cancro non trattato sarebbe una vittoria di Pirro. La gravità dell'infezione e la cronicità della malignità sono due mostri come Scilla e Cariddi, passare tra di loro diventa, per gli oncologi e i loro pazienti, un percorso molto cauto.
Quando chiedo a un paziente sottoposto a chemioterapia se restiamo amici, è una finta verso un'ammissione di colpa. Riconosco che la nostra alleanza terapeutica rispecchia una relazione violenta: infliggo ferite, chiedo perdono, cerco di ristabilire la fiducia, e poi lo faccio di nuovo. Contiamo anche i trattamenti di chemioterapia in cicli, ricordandoci della circolarità del tempo, una giostra non così allegra. Lungo un altro asse, il loro percorso può essere visto come un ottovolante: un tuffo negli effetti tossici, una risalita alla linea di base e poi un altro precipitoso declino. Scopro la modalità di ogni paziente durante il percorso e cerco di consigliarlo di conseguenza. Ma il Covid-19 aggraverà i minimi a minimi insondabili? Lo rivelerà solo il tempo.
Vai all'articolo originale: Between Scylla and Charybdis — Oncologic Decision Making in the Time of Covid-19 - Mark A. Lewis, M.D. The New England Journal of Medicine, April 7, 2020 - DOI: 10.1056/NEJMp2006588
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