Clinica e assistenza

Con i servizi sovraccarichi, gli operatori sanitari devono decidere chi debba ricevere il trattamento. Dave Archard afferma che questa non è una scusa per vagare alla cieca nella discriminazione, ma Arthur Caplan sostiene che l'età, quando supportata dai dati, è un criterio valido.

Sì – Dave Archard

Definire la priorità, vale a dire decidere chi dovrebbe o non dovrebbe ricevere un trattamento [...]

[...] potenzialmente salvavita, è inevitabile quando la domanda per tale trattamento supera l'offerta delle risorse.

Varie linee guida per prendere tali decisioni sono state rese pubbliche, nel Regno Unito e altrove, da parte di organizzazioni ufficiali, organi consultivi e accademici.

Le linee guida sono supportate da vari principi morali, tutti soggetti a valutazioni critiche ragionate. È facile quindi capire perché l'età potrebbe essere proposta come una base semplice, chiara e definitiva su cui decidere le questioni: quando non ci sono altre differenze rilevanti tra due pazienti che hanno uguale bisogno di cure, va scelto il più giovane.

L'ovvio problema con l'uso dell'età è che può solo servire da indicatore di differenze rilevanti, come la fragilità clinica e la probabilità di sopravvivenza, o della prospettiva di meno anni di vita dopo il trattamento. Tuttavia, se l'età viene utilizzata in questo modo, bisogna riconoscerlo. Come dovrebbe esserlo la grossolanità e l’inaffidabilità del farlo.

Se non è un indicatore di qualcos'altro, allora è difficile capire perché l'età debba essere usata come criterio determinante. Viene presentato come ingiustamente discriminatorio perché autorizza un trattamento differenziale basato su un "malanimo ingiustificato o pregiudizio" verso gli anziani.

 

Dov'è il confine?

Ci sono tre ragioni per cui l'età non dovrebbe essere usata. Il primo è che un semplice criterio "più giovane di" è chiaramente insoddisfacente.

Non può essere che un diciottenne sia preferito a un diciannovenne per la differenza di età di un anno. Questo non sarebbe molto meglio moralmente che lanciare una moneta o il rozzo principio del "primo arrivato, primo servito" usando il momento di arrivo all’ospedale per determinare se prestare le cure.

Se i giovani come gruppo demografico devono essere preferiti agli anziani, allora ci sono problemi nel distinguere in modo non arbitrario tra due pazienti che differiscono solo per l’essere appena sopra e appena sotto la soglia di età concordata. Allo stesso modo può essere difficile giustificare generalizzazioni in un intero gruppo.

Porzioni eque

In secondo luogo, c'è l'argomento delle porzioni eque. Ciò presuppone che tutti dovrebbero avere l'opportunità di condurre una vita di una certa durata. Le risorse dovrebbero quindi essere distribuite (e le cure fornite in modo selettivo) per garantire che coloro che devono ancora vivere quella parte della vita abbiano la priorità rispetto a coloro che sono già riusciti a farlo. Ha un fascino intuitivo: perché coloro che non hanno avuto l'opportunità di condurre una vita di discreta durata non dovrebbero essere preferiti a quelli che l'hanno già fatto? Lucrezio nel suo De Rerum Natura ha offerto la rigorosa metafora dei commensali che trascorrevano il loro tempo a tavola e veniva loro correttamente chiesto, avendo avuto la possibilità di saziarsi, di cedere il posto a quelli che ancora non avevano potuto mangiare. Tuttavia, non vi è alcun accordo su come conteggiare una discreta porzione. Anche se possiamo essere d'accordo, non è chiaro perché dovremmo parlare di equità in questo contesto. La fortuna e le circostanze hanno un ruolo importante sulla durata della vita, e non è chiaro se possiamo parlare della durata di una vita come di un bene che può e dovrebbe essere assegnato. La necessità di cure, indipendentemente dall'età, potrebbe derivare dalla sfortuna. Ma potrebbe anche derivare da scelte, delle cui conseguenze un individuo dovrebbe essere giustamente ritenuto responsabile. Alcune persone - per usare la metafora del pranzo di Lucrezio - meritano di continuare a mangiare; altre no. È difficile non pensare che sia importante quale tipo di vita sia stata condotta e potrebbe ancora essere condotta. Chi ha avuto la sua buona parte potrebbe ancora avere molto da offrire al mondo rispetto ad un altro che non è stato in grado di dare.

Valore

Infine, discriminare i pazienti nel fornire assistenza in base all'età significa trasmettere un messaggio sul valore degli anziani. Questa discriminazione manifesta pubblicamente l’idea che le persone anziane abbiano meno valore o importanza dei giovani. Li stigmatizza come cittadini di seconda classe. Già discriminiamo gli anziani in tanti modi e sono socialmente svantaggiati sotto numerosi aspetti (assistenza sociale e lavoro, ad esempio). Sarebbe un grave errore morale aggravare tale ingiustizia. E sarebbe difficile non pensare - anche se non ce n’era l’intenzione - che la riduzione degli anziani fosse ciò a cui si mirava.

No - Arthur Caplan

Poiché gli equipaggiamenti protettivi, i ventilatori, i letti e il personale rimangono scarsi in molti contesti sanitari durante la pandemia del covid-19, molta attenzione si è concentrata su quali principi dovrebbero essere seguiti nell'allocare queste risorse. La questione del ruolo che l'età dovrebbe svolgere ha suscitato sia preoccupazione che una controversa disputa.

Ciò non è inappropriato. Le persone anziane, disabili, povere o appartenenti a minoranze etniche hanno subito molte discriminazioni all'interno e all'esterno dei sistemi sanitari di tutto il mondo. Nessuno dovrebbe temere che vengano invocate caratteristiche moralmente irrilevanti per determinare se gli viene negata l'opportunità di ricevere cure potenzialmente salvavita.

Criterio attestato

La domanda etica chiave è se l'età da sola è sempre un fattore moralmente rilevante per decidere chi riceverà le cure quando il razionamento è inevitabile. Numerose comunicazioni hanno segnalato che in alcuni paesi, tra cui l'Italia, un’età superiore ai 65 anni è stata addotta come criterio di esclusione per l'accesso agli scarsi servizi di terapia intensiva. Tuttavia, questo non è l'unico esempio dell’età utilizzata per distribuire scarse risorse.

L'accesso alla dialisi renale è stato limitato alle persone di età inferiore ai 65 anni in alcune parti del Regno Unito, mentre in Europa, Canada, Israele e Stati Uniti è quasi inaudito che chiunque abbia più di 80 anni riceva un trapianto di organi solidi da un donatore morto. Per molti decenni l'età ha svolto un ruolo nel limitare l'accesso alle cure durante il razionamento dei trattamenti salvavita.

Detto questo, anche in condizioni di estrema scarsità sarebbe discriminatorio semplicemente invocare l'età per escludere i bisognosi dai servizi. L’esclusione dalla copertura basata semplicemente sull'età di un intero gruppo, senza ulteriori motivazioni o giustificazioni, è errata. Molti sistemi di razionamento americani formulati in risposta alla pandemia iniziano, ragionevolmente, con un esplicito avvertimento contro la generale discriminazione basata su età, disabilità, razza, genere, orientamento di genere o religione.

Ma ci sono molti casi di razionamento in cui solo l'età viene utilizzata per consentire l'accesso, tra cui "prima le donne e i bambini " nell’imbarcarsi sulle scialuppe di salvataggio durante le catastrofi marittime e in molti sistemi di razionamento delle risorse in una pandemia in cui ai bambini viene concessa l’ammissione per primi semplicemente a causa della loro età. Dare la priorità ai giovanissimi sembra suscitare un ampio consenso.

Opportunità

Quindi cosa rende l'età in sé moralmente rilevante? Esistono due principi fondamentali su cui si impernia l'uso dell'età.

La prima è la nozione di quote eque: ogni persona dovrebbe avere l'opportunità di vivere la vita. Questo impegno all'uguaglianza delle opportunità non ha nulla a che fare con i meriti relativi degli anziani rispetto ai giovani. Piuttosto, il principio della giusta opportunità di vivere la vita è radicato nell'idea che una persona anziana ha avuto una vita, le persone di mezza età hanno avuto la possibilità di una parte di vita e che neonati e bambini meritano di avere una tale possibilità.

Sebbene non vi siano regole rigide e fisse su quale sia per una persona un'età di vita "incompiuta", la maggior parte dei sistemi di distribuzione delle risorse salvavita considera i minori di 18 anni come prioritari mentre quelli di 80 anni e oltre, che hanno avuto la possibilità di sperimentare la vita, perseguire i propri obiettivi e prosperare come esseri umani, ricevono una priorità inferiore.

L'altra ragione per usare l'età è se il principio generale del razionamento è di massimizzare il numero di vite salvate. La maggior parte delle modalità di razionamento lo considera un principio fondamentale.

Se l'obiettivo è quello di salvare il più vite possibile con scarse risorse, l'età può avere importanza se c'è una probabilità ridotta di sopravvivenza con l'aumentare dell'età. E per i ventilatori e la dialisi renale questo è esattamente ciò che mostrano i dati. La funzione polmonare e renale diminuisce con l'età, e tra le persone più anziane in particolare. Così fa la risposta generale alla ventilazione e alle macchine per la dialisi. L'età avanzata è spesso associata ad un aumento della morbilità cronica, che può anche compromettere l'efficacia delle scarse risorse di assistenza per acuti e ci sono evidenze che l'età stessa può compromettere la risposta che un paziente è in grado di dare.

Nella misura in cui i dati supportano il rischio di fallimento o le probabilità di successo, l'età può legittimamente essere utilizzata per razionare la cura se la massimizzazione delle vite salvate è l'obiettivo generale. In effetti, la rilevanza della vecchiaia come fattore predittivo dell'efficacia, unita al potente principio dell'assistenza sanitaria che offre uguali opportunità di godersi la vita, rende l'età un fattore importante nel compiere la terribile scelta su chi riceverà le carenti risorse in una pandemia. La discriminazione basata sull’età non ha spazio nel razionamento, ma l'età può averlo.

Vai all'abstract: Is it wrong to prioritize younger patients with covid-19? BMJ 2020;369:m1509 doi: 10.1136/bmj.m1509 (Published 22 April 2020) Dave Archard, Arthur Caplan