Durante la nuova pandemia della malattia da coronavirus del 2019 (COVID-19), è particolarmente importante garantire che i trattamenti di sostegno vitale come l'intubazione e la rianimazione cardiopolmonare siano allineati con gli obiettivi e i valori del paziente e che si evitino i trattamenti di sostegno vitale nei pazienti con una prognosi sfavorevole per i quali è improbabile che diano beneficio, ma che hanno un alto rischio di causare ulteriore sofferenza.
La quantità e la gravità dei pazienti COVID-19 rende estremamente difficile per i medici del pronto soccorso disporre di un adeguato tempo per chiarire gli obiettivi di cura.
È stato allestito un team di cure palliative per il pronto soccorso in risposta al COVID-19 dedicato a fornire colloqui di alta qualità sugli obiettivi di cura in situazioni critiche. Sono state esaminate le caratteristiche cliniche e gli esiti dei pazienti che hanno [...]
[...] ricevuto questa assistenza.
Questo studio osservazionale retrospettivo è stato condotto nel pronto soccorso di un centro medico universitario urbano per cure specialistiche avanzate a New York. Sono stati inclusi 110 pazienti per i quali è stato consultato il team di cure palliative tra il 27 marzo 2020 e il 10 aprile 2020, con follow-up fino al 9 maggio 2020.
Il comitato di revisione istituzionale della Columbia University ha approvato questo studio e ha respinta la necessità del consenso informato.
I medici del pronto soccorso hanno consultato il team di cure palliative per aiuto per qualsiasi esigenza correlata alle cure palliative, inclusi chiarimenti sugli obiettivi di cura e i casi in cui gli obiettivi dichiarati non erano in linea con la prognosi prevista.
Il team di cure palliative (1 specialista in hospice e medicina palliativa, 1 medico palliativista/hospice e 4 psichiatri, tutti formati nelle conversazioni sugli obiettivi di cura e supervisionati dallo specialista in cure palliative) era disponibile di persona 12 ore al giorno e per consulenza telefonica durante la notte e nei fine settimana.
L'intervento di cure palliative si è concentrato sui colloqui relativi agli obiettivi di cura: far conoscere la prognosi in modo chiaro e semplice, esplorare gli obiettivi e i valori dei pazienti e formulare raccomandazioni sull’assistenza basate sugli obiettivi dichiarati.
I dati demografici resi anonimi sono stati raccolti dalla cartella clinica. Gli esiti primari includevano gli obiettivi di cura prima e dopo l'intervento di cure palliative, così come quelli in caso di morte o dimissione. Gli esiti secondari includevano il decorso clinico e la durata della degenza in ospedale.
Gli obiettivi dell'assistenza sono stati definiti come "codice completo" (attuare tutti i trattamenti di sostegno vitale inclusi l’intubazione e la rianimazione cardiopolmonare); "soltanto non rianimare" (attuare tutti i trattamenti di sostegno vitale esclusa la rianimazione cardiopolmonare); "non rianimare/non intubare continuando il trattamento medico" (attuare tutti i trattamenti di sostegno vitale esclusi l’intubazione e la rianimazione cardiopolmonare); e "cure dirette al comfort" (rinunciare ai trattamenti di sostegno vitale, fornire solo un trattamento incentrato sui sintomi). Si presumeva che gli obiettivi di cura fossero il codice completo se non venivano trovate direttive anticipate o disposizioni mediche per il trattamento di sostegno vitale all’accettazione in pronto soccorso
6 pazienti erano ancora ricoverati in ospedale al momento della revisione dei dati; sono stati esclusi dall'analisi per il decorso clinico.
I 110 pazienti avevano un'età mediana di 81,5 anni (intervallo 46-101) e 61 (55,4%) erano donne. La maggior parte dei pazienti era costituita da anziani residenti nella comunità (di età >75 anni) con almeno 2 comorbilità e mancanza di capacità decisionale al momento del ricovero.
Pochissimi pazienti avevano direttive anticipate documentate o disposizioni mediche per il trattamento di sostegno vitale e quindi si supponeva che fossero in codice completo.
Dopo l'intervento iniziale di cure palliative, il numero dei codici completi è diminuito da 91 pazienti (82,7%) a 20 pazienti (18,2%).
Tra questi 71 pazienti (64,5%) che hanno rifiutata la rianimazione cardiopolmonare, anche la ventilazione meccanica è stata rifiutata da 61 pazienti (55,5%) (cioè, 32 pazienti con non rianimare/non intubare, mantenendo il trattamento medico, 29 pazienti in terapia orientata al comfort).
Alla dimissione, il numero relativo al codice completo è ulteriormente diminuito a 9 pazienti (8,6%), mentre l'assistenza orientata al comfort è aumentata a 54 pazienti (51,9%).
La durata mediana della degenza è stata di 4 giorni (intervallo 0-28) e 71 pazienti (68,2%) sono deceduti in ospedale. Tra i 33 pazienti (31,7%) che sono stati dimessi vivi, 6 pazienti (5,8%) sono stati dimessi con assistenza hospice.
Le caratteristiche demografiche dei pazienti inclusi erano coerenti con quelle dei pazienti critici con COVID-19 precedentemente segnalati e con quelle dei pazienti indicati come a più alto rischio di morte per COVID-19.
È noto che i pazienti che non hanno avuto conversazioni sulla pianificazione anticipata dell'assistenza rischiano di ricevere cure indesiderate, ad alta intensità e di inferiore qualità, anche se molti pazienti gravemente malati non prediligono i trattamenti di sostegno vitale nel fine vita.
Il risultato più importante in questo studio è stato che, dopo l'intervento di cure palliative al pronto soccorso, la maggior parte dei pazienti e dei loro sostituti hanno scelto di rinunciare alla ventilazione meccanica e/o alla rianimazione cardiopolmonare e tale tendenza è ulteriormente aumentata alla dimissione.
Si ritiene che le conversazioni tempestive sugli obiettivi di cura da parte del team di cure palliative abbiano contribuito a evitare trattamenti di sostegno vitale indesiderati nei pazienti con una prognosi sfavorevole.
I limiti dello studio includono la generalizzabilità potenzialmente limitata, dato la struttura retrospettiva in una sola istituzione. Inoltre, la consulenza palliativa è stata avviata dai medici del pronto soccorso, il che potrebbe aver portato a un vizio nella selezione, sebbene un alto tasso di obiettivi di cura modificati dopo l'intervento suggerisca un bisogno significativo e non affrontato nella popolazione periferica.
Vai all'abstract: Early Intervention of Palliative Care in the Emergency Department During the COVID-19 Pandemic
Please wait...