È ora di un ripensamento? Abbiamo ancora bisogno che ci venga ricordato che il trattamento farmacologico delle persone con disturbo cognitivo è spesso prolungato e non senza pericoli? Probabilmente sì. Il trattamento farmacologico è stato un pilastro per la gestione di una sindrome comune etichettata come...

... “comportamento aggressivo”, da quando, più di 40 anni fa, la clorpromazina è stata introdotta per il suo trattamento.

Non eccepiamo sul trasferimento di un trattamento efficace per un disturbo di psichiatria generale nei confronti di persone con disturbi cognitivi, con la stessa patologia. Tuttavia, il comportamento aggressivo non ha equivalenti nella psichiatria generale, quindi non c’è alcun trattamento da trasferire.

I comportamenti  aggressivi rappresentano il disturbo più comune che richiede un intervento nei servizi per il disturbo cognitivo, ma non hanno una vera posizione diagnostica nelle classificazioni psichiatriche standard.

Eppure questo non impedisce l’estesa importazione della psicofarmacologia per l’adulto nel suo trattamento. I farmaci psicotropi nelle loro molteplici forme – soprattutto antipsicotici, sedativi e tranquillanti, antidepressivi e stabilizzatori dell’umore – hanno avuto un’ampia prescrizione off-label, negli ultimi 50 anni.

Così, da un recente studio di coorte basato su una popolazione di 1023 adulti con disturbo cognitivo, è emerso che il 49,5% stava assumendo un qualche farmaco psicotropo, con un 23,2% che assumeva un antipsicotico, nonostante solo il 4,4% avesse un disturbo psicotico.

Questo risultato si ritrova anche altrove.

Gli antipsicotici sono solo una parte del problema; in questo popolazione vi è un altrettanto alto tasso di prescrizione di altri farmaci, ad esempio: antidepressivi, ansiolitici e stabilizzatori dell’umore.

Tale prescrizione non sarebbe un problema se gli effetti collaterali fossero pochi e facilmente controllabili, ma niente di ciò è vero.

Gli alti livelli di obesità, la sindrome metabolica e il diabete in questa popolazione sono in gran parte causati da questi farmaci e predispongono ad una mortalità prematura. Verifiche nazionali, come quelle svolte dall’Osservatorio delle prescrizioni per la salute mentale, suggeriscono che più persone con disturbo cognitivo sono state regolarmente controllate per gli effetti collaterali noti e affermati dei farmaci antipsicotici nelle cure secondarie.

Ma vi è una mancanza di dati sulle cure primarie, cioè se le persone con disturbo cognitivo a cui sono prescritti psicofarmaci ricevano una simile attenzione e se siano evidenziate come un gruppo a più elevato rischio.

Una volta che questi farmaci sono prescritti, anche troppo spesso diventano parte di terapia a lungo termine, rafforzata dal nervosismo del personale assistenziale che ha una conoscenza limitata della psicofarmacologia e dalla riluttanza dei medici e degli assistenti familiari ad alterare un trattamento percepito, anche se erroneamente, come efficace. I tentativi di sospendere questi farmaci dopo che le persone li hanno presi per molti mesi o anni hanno avuto solo un limitato successo.

Che prove ci sono sui benefici di questi farmaci nel trattamento del comportamento provocatorio? Praticamente nessuna.

Quasi tutte le prove a favore provengono da piccoli studi condotti da società farmaceutiche. Ma sarebbe perverso che i medici continuassero a prescrivere questi farmaci, conoscendo i loro effetti collaterali, o se fossero del tutto privi di efficacia, ma molti sanitari sostengono che non possono prendersi cura adeguatamente dei loro pazienti senza la possibilità di un trattamento farmacologico.

Abbiamo quindi bisogno di chiare indicazioni per il trattamento farmacologico, nonché di sviluppare una gamma di trattamenti psicosociali più efficaci, nei confronti dei quali si hanno ora prove crescenti, ma c’è ancora tanta strada da fare.

Nel frattempo, un elemento chiave è l’educazione dei medici.

Questa dovrebbe evidenziare la necessità di valutare adeguatamente la causa dei sintomi aggressivi piuttosto di scegliere l’approccio più facile tentando di sopprimerli. Inoltre, fino a quando non ci sono evidenze più valide, il trattamento farmacologico dovrebbe essere considerato un tentativo, e quindi i processi di qualità per monitorarne l’efficacia, o la mancanza di efficacia nel tempo sono essenziali. È improbabile che gli effetti del trattamento farmacologico possano essere attribuiti al solo effetto placebo, anche se questo effetto può essere sostanziale in questa popolazione.

Validi studi randomizzati, preferibilmente non finanziati dall’industria farmaceutica, sono necessari per dimostrare l’efficacia. Al momento non esistono studi randomizzati con numeri adeguati che possano dare suggerimenti irrefutabili sul valore di qualsiasi gruppo farmacologico in questa popolazione. Le principali ragioni di questo derivano dalle difficoltà che tutti i ricercatori hanno nello svolgimento di tali studi in questa popolazione molto vulnerabile, i punti di vista forti, e spesso molto divergenti, dei medici e degli assistenti familiari sulla loro reale partecipazione, la limitata competenza dei finanziatori della ricerca su ricerche coinvolgenti persone vulnerabili, e il tempo e le spese supplementari che ciò comporta. Sebbene altri metodi, quali gli studi incrociati, siano stati spesso utilizzati in questa popolazione, essi non sono adatti per una condizione che è ricorrente e spesso di lunga durata.

Il trattamento farmacologico dei comportamenti aggressivi in persone con disturbi cognitivi non dovrebbe più essere ai margini della medicina basata sulle prove.

Se ci accingiamo a raggiungere una considerazione paritetica per le persone con una malattia mentale, non possiamo tollerare più a lungo la nostra ignoranza su questo argomento. A prescindere dalla carenza di prove che permette al dogma e al punto di vista di governare, la prescrizione di questi farmaci ha costi enormi. Se sono veramente inutili, i medici, i farmacisti, i gestori dei servizi e coloro che finanziano i servizi per le persone con disturbi cognitivi, hanno bisogno di saperlo, e presto.

vai all'abstract >> Drug treatments in people with intellectual disability and challenging behaviour - BMJ 2014; 349 (Published 04 July 2014) - Peter Tyrer