Negli Stati Uniti la maggior parte dei pazienti con trombosi venosa profonda (TVP) associata al cancro o embolia polmonare (PE) sono trattati indefinitamente con iniezioni sottocutanee di eparina a basso peso molecolare (LMWH), come l'enoxaparina. È stato dimostrato che la LMWH è migliore del warfarin nel prevenire la TVP e l’EP nei pazienti oncologici, con tassi simili di sanguinamento.

Una nuova generazione di anticoagulanti orali ha ampiamente sostituito il warfarin come terapia di prima linea per il trattamento e la prevenzione della TVP e dell’EP e per la fibrillazione atriale non valvolare. Tuttavia, i nuovi agenti orali, variamente denominati [...]

[...] NOAC (nuovi anticoagulanti orali) o DOAC (anticoagulanti orali diretti), non sono stati ben testati nei pazienti oncologici.

In uno studio pubblicato sul New England Journal of Medicine, 1.050 pazienti oncologici con una TVP o EP acuta (sintomatica o incidentale) sono stati randomizzati per ricevere una iniezione giornaliera di dalteparina (LMWH) oppure di edoxaban orale (un DOAC) per almeno sei mesi. Lo studio di non inferiorità non è stato in cieco (etichetta aperta) e l'esito composito è stato una combinazione di tromboembolia venosa ricorrente o emorragia grave in qualsiasi momento dell'anno successivo alla randomizzazione.

Non c'era alcuna differenza significativa nel risultato primario tra i gruppi (~ 13% ciascuno). Numericamente si sono verificati meno TVP e EP nei pazienti che assumevano l’edoxaban (~ 8% contro ~ 11%), che non ha raggiunto la significatività statistica. Un sanguinamento maggiore più frequente si è verificato con l’edoxaban (~ 7% contro 4%), che si concentrava per lo più nei pazienti con cancro gastrointestinale.

La combinazione del sanguinamento con la TVP e l’EP ha reso l'esito composito confuso e non molto utile dal punto di vista clinico, il che potrebbe essere stato intenzionale. Dal punto di vista di un'azienda farmaceutica, una sperimentazione di non inferiorità efficace espande le prescrizioni professionalmente accettabili al di fuori dal riassunto delle caratteristiche riconosciute per i farmaci già approvati. Combinare il risultato efficace con un tasso di effetti collaterali sembrerebbe aumentare la probabilità di trovare la non-inferiorità, e ridimensiona entrambi i risultati in un surrogato semplice, facile da ricordare (sebbene confuso) dell'equivalenza farmacologica.

Dopo la pubblicazione dei dati, gli autori di uno strumento di supporto decisionale online ampiamente utilizzato hanno approvato l'uso dell’edoxaban come alternativa di prima linea alla LMWH per il trattamento della TVP e dell’EP nei pazienti oncologici, esclusi quelli del sistema gastrointestinale.

Un altro studio di non inferiorità: CANVAS, testerà a confronto gli anticoagulanti orali diretti rivaroxaban, dabigatran, edoxaban e apixaban con la LMWH su 940 pazienti oncologici e una TVP o EP, in conformità con clinicaltrials.gov.

vai all'articolo originale: DVT-PE in cancer: Oral anticoagulant edoxaban non-inferior to enoxaparin