 |
Anche se i trattamenti per il cancro diventano sempre più efficaci, possiamo ancora interrogarci sul significato simbolico che si nasconde dietro la decisione di proseguire la chemioterapia nella fase finale della vita. Sebbene la maggior parte dei pazienti con tumore metastatico scelga di ricevere la chemioterapia palliativa, l'evidenza suggerisce che la maggior parte non capisce chiaramente il suo intento. Nel processo decisionale della chemioterapia, i medici sono tenuti a... |
...descrivere, e si suppone i pazienti a capire, i risultati diretti del trattamento proposto (per esempio , i tassi di risposta clinica e gli effetti collaterali). Tuttavia, le implicazioni più ampie di tali decisioni possono avere un impatto altrettanto importante.
Nello studio di Wright e colleghi, si evidenzia che scegliendo la chemioterapia palliativa si realizzano una serie di risultati che non possono essere conosciuti, attesi, dagli oncologi o discussi con i pazienti, i loro familiari caregivers,.
Wright e colleghi hanno esaminato una coorte di 386 pazienti affetti da cancro che sono morti durante lo studio Coping con il Cancro, uno studio finanziato dal governo federale sui malati terminali di cancro e i loro caregivers informali.
Wright e colleghi hanno analizzato i pazienti di otto centri ambulatoriali di oncologia clinica negli US che avevano un cancro avanzato refrattario a uno o più regimi di chemioterapia e che erano stati identificati dai loro oncologi come malati terminali durante la fase di registrazione. Suddivisi tra coloro che al momento dell'arruolamento erano sottoposti (56 %) o non a chemioterapia, i risultati sono stati valutati rispetto allo score di propensione al fine di bilanciare i gruppi nei confronti di fattori confondenti.
I partecipanti allo studio sono morti in una mediana di 4,0 mesi dopo l'arruolamento.
Wright e colleghi hanno evidenziato che i pazienti che, mesi prima del decesso, avevano deciso di ricevere la chemioterapia palliativa avevano una probabilità più significativa rispetto ai pazienti non sottoposti a chemioterapia ad essere sottoposti a ventilazione meccanica o rianimazione cardiopolmonare nell'ultima settimana di vita. Ed avevano più probabilità ad essere indirizzati in un hopice tardivamente (una settimana o meno prima della morte).
Questi risultati sono stati associati con una più povera qualità della vita per i pazienti, maggiore angoscia per i caregiver , e un aumento dei costi. I pazienti che hanno ricevuto la chemioterapia hanno avuto anche meno probabilità di altri di morire nel loro setting preferito, più probabilità di morire in un reparto di terapia intensiva, e più probabilità di essere alimentati artificialmente nel l'ultima settimana di vita. In particolare, la chemioterapia non è stata associata con una sopravvivenza più lunga .
La chemioterapia nella fase finale è già stato dimostrato che è associata ad una diminuzione della fruizione dell’hospice. Wright e colleghi sono i primi a segnalare una associazione tra chemioterapia palliativa e il luogo della morte.
Precedenti ricerche si sono invece concentrate sullo studio della chemioterapia nei giorni o nelle settimane prima della morte, ma Wright e colleghi hanno studiato le decisioni prese nei mesi prima della morte dei pazienti. Mentre solo il 6,2% dei malati di cancro è sottoposto a chemioterapia due settimane prima della morte, nel 20-50 % è presente entro 30 giorni dalla morte, il 62 % entro due mesi prima morte.
Data la frequenza dei pazienti che scelgono di sottoporsi nei mesi precedenti piuttosto che nei giorni prima della morte alla chemioterapia, Wright e colleghi sostengono ragionevolmente che questo periodo di tempo è in realtà un tempo molto più importante durante il quale comprendere le decisioni circa il trattamento e le loro implicazioni.
La maggior parte dei malati di cancro sono propensi a scegliere la chemioterapia per la promessa di sopravvivenza o la qualità della vita migliorata.
La maggior parte dei pazienti nel nuovo studio hanno detto che sarebbero stati disposti ad accettare la chemioterapia, se avesse potuto offrire anche solo una settimana in più di vita.
Una implicazione fondamentale di questa ricerca è la necessità di identificare meglio i pazienti che sono in grado di trarre beneficio dalla chemioterapia verso la fine della vita. Molti partecipanti dello studio hanno scelto la chemioterapia per la promessa di una settimana in più di vita, ma se hanno ottenuto questo non è chiaro .
Un miglioramento importante, e forse più realizzabile, che si dovrebbe perseguire, quale risultato di questa ricerca, è di incoraggiare gli oncologi a discutere con i pazienti le più ampie implicazioni della chemioterapia palliativa quando si prendono decisioni circa il trattamento. Per tutti i pazienti, bisogna essere chiari sulle complete implicazioni.
Chiaramente, la scelta di iniziare la chemioterapia non dovrebbe essere la fine del processo decisionale.
I pazienti avvicinandosi alla fine della vita dovrebbero essere in grado di affinare le loro decisioni ottenendo maggiori informazioni e comprendendo la loro probabilità di beneficiare dei vari trattamenti in corso.
Abbiamo imparato molto tempo fa che ai pazienti non piace l'obbligo di accedere all’hospice che è presente negli Stati Uniti (dove i pazienti devono spesso rinunciare a trattamenti contro il cancro per ricevere i benefici di un hospice). Né accettare che un ciclo di chemioterapia efficace impegni i pazienti ad una serie di risultati che non vogliono. Soprattutto verso la fine della vita, la scelta di accettare un trattamento di chemioterapia non dovrebbe comportare per gli oncologi e i pazienti di abbandonare le valutazioni necessarie per la cura e le diverse pianificazioni quali la valutazione periodica dell'efficacia della chemioterapia, la pianificazione assistenziale, l'esplorazione dei benefici di un hospice, e la ricerca del posto preferito dove morire.
I prossimi lavori dovrebbero esplorare in che modo la decisione di iniziare la chemioterapia, anche molti mesi prima della morte, dovrebbe essere associata a come e dove qualcuno desidera muore.
Forse la chemioterapia e gli esiti associati evidenziati nello studio di Wright e colleghi sono principalmente la conseguenza della zelo di non " mollare ".
Forse le associazioni sono dovute, almeno in parte, alla partecipazione insufficiente di un esperto di cure palliative.
I pazienti possono anche desiderare, e potremmo aiutarli ad ottenere, una cura individualizzata, con ridotto impatto, e coerente con i loro desideri nel periodo verso la fine della vita.
Se le cure palliative potessero lavorare con i team di oncologia precocemente potrebbero aiutare i pazienti a prendere decisioni e a perseguire trattamenti, oppure ad evitarli, per vivere più a lungo possibile, con la migliore qualità di vita possibile.
Please wait...