Negli ultimi 30 anni, la sensibilizzazione e lo screening hanno portato a enfatizzare la diagnosi precoce del cancro.  Questi sforzi miravano a ridurre il tasso di malattia in stadio avanzato e a diminuire la mortalità da tumore, ma le tendenze a lungo termine e gli studi clinici suggeriscono che questi obiettivi non sono stato raggiunti; i dati nazionali dimostrano un significativo aumento della malattia in stadio precoce, senza un proporzionale declino della malattia più avanzata.

Ciò che è emerso è stata una comprensione della complessità della condizione patologica chiamata cancro. La parola "cancro" richiama spesso lo spettro di un processo inesorabilmente letale, tuttavia, i tumori sono eterogenei e possono seguire percorsi multipli, non tutti progrediscono verso la metastasi e la morte e alcuni tumori indolenti non provocano nessun danno durante la vita del paziente.

Una miglior biologia da sola può spiegare i risultati migliori. 

Sebbene questa complessità complichi l'obiettivo di una diagnosi precoce, questa offre la possibilità di focalizzare lo screening oncologico sull'identificazione e il trattamento delle condizioni molto probabilmente associate a morbilità e mortalità. 

Le variazioni nell'incidenza e mortalità del cancro rivelano tre modelli emersi dopo l'inizio dello screening (vedi tabella). 

Lo screening per il cancro al seno e alla prostata rivela diversi tumori che possono essere clinicamente insignificanti. 

Il cancro al polmone può seguire questo modello se è adottato lo screening per l’alto rischio. 

Il cancro all’esofago di Barrett e il carcinoma duttale del seno sono esempi per i quali l'individuazione e la rimozione delle lesioni considerate precancerose non hanno portato a una più bassa incidenza di cancro invasivo. 

Al contrario, il cancro del colon e del collo dell’utero sono esempi di programmi di screening efficaci in cui l’individuazione precoce e la rimozione delle lesioni precancerose hanno ridotto l’incidenza, così come la fase avanzata di malattia. 

Il melanoma e i tumori della tiroide sono esempi in cui lo screening si è ampliato e, con esso, la rilevazione di una malattia indolente.

Table Graphic Jump Location Variazione dell’incidenza e della mortalità dei tumori nel tempo, dal 1975 al 2010, come riportato in Surveillance, Epidemiology and End Results¹  

La frequenza ottimale di screening dipende dal tasso di crescita del tumore, se è a crescita rapida, lo screening è raramente efficace. 

Se un tumore è acrescita lenta ma progressiva, con una lunga latenza e una lesione precancerosa (come i polipi al colon o la neoplasia intraepiteliale cervicale), lo screening è ideale ed anche quello a bassa frequenza (ad esempio, 10 anni per la colonscopia) può essere efficace. 

Nel caso di un tumore indolente, il rilevamento è potenzialmente dannoso perché può tradursi in un trattamento superfluo. 

Queste osservazioni forniscono un'opportunità per ridefinire la valenza dello screening sulla riduzione della rischiosità e della mortalità della malattia e per non sovraccaricare di screening oncologici e di trattamenti.

Nel marzo 2012, il National Cancer Institute ha convocato una riunione per valutare il problema della “sovradiagnosi" che si verifica quando sono rilevati tumori che, anche se lasciati a se stessi, non diventerebbero clinicamente apparenti né causerebbero la morte.

 La sovradiagnosi, se non riconosciuta, generalmente porta a un sovratrattamento. 

Questo punto di vista riassume le raccomandazioni da un gruppo di lavoro costituito per sviluppare una strategia per migliorare l'approccio attuale allo screening oncologico e alla prevenzione. 

I programmi di screening periodico potenzialmente identificano un serbatoio di tumori indolenti, tuttavia, il cancro è ancora percepito come una diagnosi con conseguenze letali se non si interviene.

Un intervento ideale di screening si concentra sull'individuazione della malattia che alla fine causerà danni, che è più probabile curare se diagnosticata precocemente, e per la quale i trattamenti curativi sono più efficaci quando è in uno stadio precoce. 

Andando avanti, la capacità di progettare migliori programmi di screening dipenderà dalla capacità di caratterizzare meglio la biologia della malattia rilevata e di utilizzare le dinamiche della malattia (comportamento nel tempo) e la diagnostica molecolare che determinano se il cancro sarà aggressivo o indolente, in modo da evitare un trattamento eccessivo. 

La comprensione della biologia di ogni singolo tumore è necessaria per ottimizzare i programmi di rilevamento precoce e per adattare i trattamenti di conseguenza. 

Le seguenti raccomandazioni sono state fatte perché il National Cancer Institute le esaminasse e diffondesse.  

I medici, i pazienti e l’opinione pubblica devono sapere che la sovradiagnosi è comune e si verifica più frequentemente a seguito dello screening oncologico. 

La sovradiagnosi, o identificazione di un cancro indolente, è comune nel cancro al seno, polmone, prostata e tiroide. 

Ogni volta che lo screening è utilizzato, aumenta la frazione di tumori in questa categoria.

Riconoscendo questa conseguenza dello screening, possono essere testati approcci per mitigare il problema.

Cambiare la terminologia del cancro basandosi sulla diagnostica allargata. 

L’uso del termine "cancro" dovrebbe essere riservato per descrivere le lesioni che, con una ragionevole probabilità, hanno una progressione letale se non trattate. Ci sono due possibilità di cambiamento. 1° Le condizioni precancerose, (ad esempio, carcinoma duttale nella sua sede o neoplasia intraepiteliale prostatica di livello elevato) non dovrebbero essere classificate come tumori o neoplasie, né dovrebbe esserci la parola "cancro" nel loro nome. 2° Devono essere adottati e validati strumenti di diagnostica molecolare per identificare le lesioni indolenti o a basso rischio. 

Un altro passo è riclassificare tali tumori come forme IDLE (lesioni indolenti di origine epiteliale). Un esempio è la riclassificazione del papilloma di grado 1 a neoplasia uroteliale a basso potenziale di malignità. Preveggentemente, la spiegazione razionale per riclassificare papilloma e carcinoma di grado 1 come "neoplasia uroteliale papillare a basso potenziale maligno" era "prendere i gradi più bassi del tumore, le lesioni che apparivano più benigne e togliere la parola carcinoma". Uno sforzo multidisciplinare tra patologi, radiologi, chirurghi, avvocati e la comunità medica potrebbe essere sollecitato da un gruppo indipendente (ad esempio l'Istituto di medicina) per rivedere la tassonomia delle lesioni ora chiamate cancro e creare criteri di riclassificazione per le forme IDLE.

Creare registri osservazionali per le lesioni a basso potenziale di malignità. 

Fornire a pazienti e clinici una diagnosi patologica e informazioni relative alla prognosi della malattia è fondamentale per compiere scelte informate, tra cui il benessere con strategie di trattamento alternate come la  sorveglianza attiva. 

La prognosi per le lesioni precancerose comprende il rischio che si sviluppi un cancro invasivo, il lasso di tempo in cui tale tumore si svilupperebbe e la probabilità che tale trasformazione avvenga. La prognosi per il cancro invasivo include il rischio e i tempi di sviluppo di metastasi e morte. 

Ampie registrazioni delle condizioni potenzialmente indolenti fornirebbero dati per collegare la dinamica della malattia (ad esempio tasso di crescita del tumore nel tempo) e la diagnostica necessaria per fornire a pazienti e medici la sicurezza per selezionare gli interventi meno invasivi.

Ridurre la sovradiagnosi. 

Le strategie per diminuire il rilevamento della malattia indolente includono la riduzione delle valutazioni diagnostiche di basso rendimento in modo appropriato, l’abbassamento della frequenza degli esami di screening, la concentrazione dello screening su popolazioni ad alto rischio, l’innalzamento delle soglie per il richiamo e la biopsia, e il controllo della sicurezza e dell'efficacia degli approcci di screening basati sul rischio per migliorare la selezione dei pazienti da sottoporre a screening oncologico. 

L'obiettivo finale è quello di individuare preferenzialmente il cancro con evoluzione maligna, evitando l'individuazione della malattia senza conseguenze.

Espandere il concetto di come affrontare la progressione del cancro. 

La ricerca futura dovrebbe includere il controllo dell'ambiente in cui si sviluppano le condizioni precancerose e cancerose, come alternativa all'asportazione chirurgica.

CONCLUSIONE

L'intento originale dello screening era di rilevare il cancro nelle prime fasi per migliorare i risultati; comunque, l’individuazione dei tumori con una migliore biologia contribuisce a risultati migliori. 

Lo screening porta sempre ad identificare una serie di patologie indolenti. 

Anche se nessun medico ha l'intenzione di sovratrattare o sovradiagnosticare il cancro, lo screening e la consapevolezza del paziente hanno aumentato la possibilità di individuare una gamma di tumori, alcuni dei quali non portano in pericolo di vita. 

Sono necessarie politiche che prevengano o riducano la possibilità di sovradiagnosi ed evitino il sovratrattamento, pur mantenendo i benefici derivanti dall'individuazione precoce che contribuisce significativamente alla diminuzione della mortalità e dell’avanzamento locale della malattia. 

Le raccomandazioni del gruppo di studio sono da considerare un approccio iniziale. 

Medici e pazienti dovrebbero impegnarsi in una discussione aperta su questi temi complessi. 

I media dovrebbero capire meglio e comunicare il messaggio in modo che l'approccio  della comunità allo screening possa essere migliorato.

 

vai all'articolo originale >> Overdiagnosis and Overtreatment in CancerAn Opportunity for Improvement

Laura J. Esserman, MD, MBA¹; Ian M. Thompson, Jr, MD²; Brian Reid, MD, PhD³