I servizi sanitari spesso trattano persone agitate o violente, e tale comportamento è particolarmente diffuso nei servizi psichiatrici di emergenza (10%). I farmaci utilizzati in tali situazioni dovrebbero assicurare che la persona diventi calma in modo rapido e sicuro.

Per verificare se l’aloperidolo più prometazina sia un trattamento efficace per contrastare la psicosi indotta, il 6 maggio 2015 è stato consultato il Cochrane Schizophrenia Group's Register of Trials, che viene compilato in base a ricerche sistematiche sui maggiori database (tra cui MEDLINE, EMBASE, AMED, BIOSIS, CINAHL, PsycINFO, PubMed, e i registri di sperimentazioni cliniche) e sui loro aggiornamenti mensili, ma anche su ricerche manuali, sulla letteratura grigia e gli atti dei convegni.

Sono stati selezionati tutti gli studi clinici randomizzati con dati utilizzabili focalizzati sull’aloperidolo più prometazina nel trattamento della psicosi indotta.

I dati sono stati estratti in modo indipendente. Per i risultati binari, è stato calcolato il rapporto di rischio (RR) e il suo intervallo di confidenza al 95% (CI), sulla base degli intenti iniziali di trattamento. Per i dati continuativi, si è stimata la differenza media (MD) tra i gruppi e il suo 95% CI. Per le analisi si è impiegato un modello a effetti fissi, è stato valutato il rischio di polarizzazione per gli studi inclusi e sono state create delle tabelle 'Sintesi dei risultati' utilizzando GRADE.

Sono stati individuati due nuovi studi randomizzati e controllati (RCT) dalla ricerca aggiornata del 2015. La rassegna comprende ora 6 studi, con la randomizzazione di 1367 partecipanti e la presentazione dei dati relativi a sei comparazioni.

Quando l’aloperidolo più prometazina è stato confrontato con il solo aloperidolo nel trattamento della psicosi indotta per il risultato [...]

[...] non tranquillo o addormentato a 30 minuti, il trattamento di combinazione era chiaramente più efficace (n = 316, 1 RCT, RR 0.65, IC 95% 0.49-0.87; evidenze di alta qualità).

Ci sono stati 10 episodi di distonia acuta nel gruppo dell’aloperidolo da solo e nessuno nel gruppo in combinazione. Lo studio è stato interrotto precocemente dato che l’aloperidolo da solo era considerato troppo tossico.

Quando l’aloperidolo più prometazina è stato confrontato con l’olanzapina, dati di alta qualità hanno mostrato che entrambi gli approcci avevano effetto tranquillizzante. È stato suggerito che la combinazione di aloperidolo più prometazina fosse più efficace, ma la differenza tra i due approcci non ha raggiunto i livelli convenzionali di significatività statistica (n = 300, 1 RCT, RR 0.60, 95% CI 0.22 al 1.61; evidenza di alta qualità).

Dati di qualità inferiore hanno suggerito che il rischio di indesiderata, eccessiva sedazione era inferiore con la combinazione (n = 116. 2 RCT, RR 0.67, 95% CI 0.12-3.84).

Quando l’aloperidolo più prometazina è stato confrontato con lo ziprasidone tutti i dati sono stati di qualità inferiore. Non sono stati identificati dati binari per l'esito tranquillo o addormentato. Il punteggio medio di sedazione (Ramsay Sedation Scale) era più basso per la combinazione, ma non ai livelli convenzionali di significatività statistica (n = 60, 1 RCT, MD -0.1, 95% CI – 0.58-0.38). Questi dati erano di bassa qualità e non è chiaro il loro significato in termini clinici.

La combinazione aloperidolo più prometazina sembrava causare una sedazione meno eccessiva, ma ancora una volta la differenza non ha raggiunto i livelli convenzionali di significatività statistica (n = 111, 2 RCT, RR 0.30, 95% CI 0.06-1.43).

Sono stati trovati pochi dati per confrontare l’aloperidolo più prometazina con l’aloperidolo più midazolam. I punteggi medi della Ramsay Sedation Scale suggeriscono che la combinazione di aloperidolo più midazolam sia più sedativa (n = 60, 1 RCT, MD – 0.6, 95% CI da -1.13 a -0.07; evidenze di bassa qualità). Il rischio di eccessiva sedazione era notevolmente inferiore per l’aloperidolo più prometazina (n = 117, 2 RCT, RR 0.12, 95% CI 0.03-0.49; evidenza di bassa qualità). L’aloperidolo più prometazina sembrava diminuire il rischio di contenimento entro 12 ore circa (n = 60, 1 RCT, RR 0.24, 95% CI 0.10-0.55; evidenza di bassa qualità). Può essere che l'uso del midazolam con l’aloperidolo rilassi in fretta, ma questo effetto non dura a lungo.

Quando l’aloperidolo più prometazina è stato confrontato con il lorazepam, la combinazione sembrava causare una più efficace sedazione o tranquillizzazione entro 30 minuti (n = 200, 1 RCT , RR 0.26, 95% CI 0.10-0.68; evidenza di alta qualità). La risultanza secondaria di aver bisogno di contenimento o di isolamento per 12 ore non era chiaramente differente tra i gruppi, con circa il 10% in ciascun gruppo che necessitava di questo intervento invadente (evidenza di qualità moderata).

I dati sulla sedazione non sono stati segnalati, tuttavia, il gruppo che ha ricevuto la combinazione ha avuto meno effetti indesiderati gravi nelle 24 ore di controllo, ma non ci sono chiare differenze tra i gruppi e non si conosce esattamente quale sia stato l'effetto negativo.

Non sono avvenuti decessi.

Quando l’aloperidolo più prometazina è stato confrontato con il midazolam, non vi è stata una chiara evidenza che il midazolam tranquillizzi più rapidamente in una situazione di aggressività dell’aloperidolo più prometazina (n = 301, 1 RCT, RR 2.90, IC 95% 1.75-4.8; evidenze di alta qualità). Di per sé, il midazolam sembra essere rapido ed efficace nel tranquillizzare le persone aggressive a causa della psicosi. Complessivamente non c'era alcuna differenza di effetti indesiderati gravi (n = 301, 1 RCT, RR 1.01, IC 95% 0.06-15.95; evidenze di alta qualità). Tuttavia, 1 partecipante sui 150 con aloperidolo più prometazina ha avuto convulsioni rapidamente cessate, e 1 sui 151 con midazolam ha avuto un arresto respiratorio rapidamente recuperato.

L’aloperidolo più prometazina è efficace e sicuro, e il suo uso si basa su una valida evidenza. Le benzodiazepine funzionano, il midazolam è particolarmente veloce, mentre entrambi (midazolam e lorazepam) causano depressione respiratoria. L’olanzapina e lo ziprasidone con somministrazione intramuscolare sembrano essere opzioni praticabili e la loro azione è rapida, ma la ripresa della psicosi con la conseguente necessità di una nuova iniezione era più probabile che con l’aloperidolo più prometazina.

L’uso dell’aloperidrolo da solo, senza qualcosa per compensare i suoi frequenti e gravi effetti avversi, sembra difficile da giustificare.

vai all'abstract: Haloperidol plus promethazine for psychosis-induced aggression. Huf G¹, Alexander J, Gandhi P, Allen MH.