I pazienti adulti nel reparto di terapia intensiva spesso sperimentano dolore, derivante da malattie acute e croniche, nonché dal posizionamento e dagli interventi standard nella terapia intensiva. Oltre ad essere etico ed umano, un trattamento adeguato del dolore previene l'agitazione ed il delirio nei pazienti ventilati meccanicamente. Ci sono anche molte risposte fisiologiche al dolore acuto che possono avere un impatto sulla cura del paziente in terapia intensiva, tra cui la tachicardia, l’ipertensione, lo sforzo respiratorio, l’aumentato rilascio di cortisolo ed un maggior rischio di infezione. L'incidenza del dolore si pensa sia del 50% o maggiore nei pazienti in terapia intensiva e l'impossibilità di comunicare causata dalla ventilazione meccanica non impedisce che il paziente possa provare dolore.

Secondo le linee guida della pratica clinica per la gestione del dolore, dell'agitazione e del delirio in pazienti adulti nel reparto di terapia intensiva, gli strumenti di valutazione del dolore comportamentale, come il [...]

[...] Critical-Care Pain Observation Tool o la Behavioral Pain Scale, dovrebbe essere utilizzati in questi reparti per migliorare il trattamento del dolore. Quando sono integrati in un protocollo, questi strumenti sono stati correlati ad una riduzione dell'uso di farmaci analgesici, ad una minore durata della ventilazione meccanica e a una riduzione della durata della degenza in terapia intensiva.

Gli oppioidi per via endovenosa sono la prima linea per il dolore non neuropatico e tutti gli oppioidi così somministrati sono ugualmente efficaci per quanto riguarda il trattamento del dolore. In pratica, il fentanil è in genere il preferito in quanto non ha metaboliti problematici e causa meno ipotensione di altri farmaci. Al contrario, la morfina ha metaboliti che potrebbero potenzialmente accumularsi a livelli dannosi nell'insufficienza renale o epatica. Per il trattamento del dolore neuropatico, il gabapentin è un'opzione ragionevole. Al fine di ridurre la quantità degli oppioidi somministrati o potenzialmente per eliminarli del tutto, si potrebbero prendere in considerazione l’acetaminofene, il ketorolac o la ketamina.

Agitazione e sedazione nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica

L'agitazione è uno dei problemi più comuni che i pazienti in condizioni critiche sperimentano, e si verifica nel 59-71% dei pazienti ricoverati in terapia intensiva. L'agitazione può derivare da comorbilità, dolore, farmaci o da una risposta psicologica all’ambiente o a stimoli interni. Determinare la causa dell'agitazione può essere difficile e potrebbe non essere sempre possibile, specialmente nei pazienti con un livello di coscienza ridotto. Diversi approcci per gestire l'agitazione possono essere scelti in base alla più probabile causa.

Scale di sedazione e monitoraggio

Le linee guida suggeriscono la Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) come un valido ed affidabile strumento di valutazione della sedazione per misurare la qualità e la profondità della sedazione nei pazienti adulti in terapia intensiva. La sedazione deve essere titolata a un punteggio RASS da 0 a -2 per la maggior parte dei pazienti ventilati meccanicamente. Quando c’è dissincronia tra paziente e ventilatore o è necessario un uso più aggressivo del ventilatore, la RASS può raggiungere -3 o -4.

Quando si utilizzano agenti bloccanti neuromuscolari, l'indice bispettrale (BIS) potrebbe essere utile per garantire una sedazione profonda e l’amnesia (però altri ritengono che l'uso della BIS non sia affidabile).

Sedativi

Le linee guida per le arteriopatie periferiche suggeriscono che l'analgesia - prima sedazione (es. il fentanil) possa essere utilizzata in pazienti adulti ventilati meccanicamente in terapia intensiva (+ 2B) e che le strategie di sedazione che utilizzano i sedativi non benzepizepinici (propofol o dexme-dicomidina) siano preferibili rispetto alla sedazione con benzodiazepine (midazolam o lorazepam) per migliorare i risultati clinici (+ 2B).

Propofol

• Il propofol riduce il tempo di estubazione rispetto alle benzodiazepine, secondo diversi studi randomizzati.
• Il propofol causa ipotensione soprattutto con la dose in bolo, ma questa può essere minima o clinicamente non dannosa nei pazienti a volemia normale.  
• Monitorare i trigliceridi 1-2 volte alla settimana e dare indicazioni sulla nutrizione (poiché il propofol fornisce 1,1 kcal/ml) mentre un paziente riceve un'infusione di propofol.
• La sindrome da infusione di propofol (insufficienza cardiaca da bradicardia improvvisa, acidosi metabolica, ipercalemia, rabdomiolisi) è abbastanza rara negli adulti che ricevono dosi abituali (4-5 mg/kg/ora o meno); bisogna controllare il pH, il lattato, la creatina chinasi quando si usa il propofol per lunghi periodi o a dosi elevate.

Dexmedetomidina (Precedex)

• La dexmedetomidina è un agonista alfa-2 simile alla clonidina antipertensiva, ma si lega preferenzialmente a un sottogruppo di recettori che causano la sedazione.
• La dexmedetomidina non ha effetti depressivi sulla respirazione, a differenza della maggior parte degli altri sedativi, e probabilmente causa anche meno delirio rispetto alle benzodiazepine, ma ha provocato ipotensione e bradicardia a dosaggi elevati durante le sperimentazioni cliniche.
• Uno studio randomizzato pubblicato in JAMA 2012 ha dimostrato che la dexmedetomidina somministrata per periodi più lunghi (giorni) probabilmente riduce il tempo di estubazione rispetto al midazolam e al propofol. Una sindrome da astinenza al termine delle infusioni di più lunga durata può includere ipotensione, tachicardia e agitazione.

Benzodiazepine

• Il midazolam (Versed) ed il lorazepam (Ativan) sono i sedativi benzodiazepinici più comunemente usati, sebbene negli studi randomizzati le benzodiazepine comportino un tempo maggiore di estubazione e dimissione.
• I benzidi sono lipofili e si accumulano nel grasso, prolungando la sedazione nei pazienti obesi dopo infusioni continue. I metaboliti attivi del midazolam vengono eliminati per via renale e si accumulano nell'insufficienza renale, prolungando la sedazione. Il lorazepam è preferibile per i pazienti con funzionalità renale compromessa; i suoi metaboliti non sono attivi.
• Il lorazepam è altrettanto efficace nel raggiungere la sedazione ed è più economico del midazolam, secondo uno studio randomizzato. Il lorazepam per via endovenosa viene disciolto in un diluente di glicole propilenico che può causare un'acidosi metabolica con gap anionico in caso di prolungato uso endovenoso. I gap osmolari devono essere controllati nei pazienti con infusione di lorazepam.
• Le benzodiazepine attenuano la funzionalità respiratoria, con una modalità di respirazione superficiale (contrariamente alla depressione respiratoria “profonda e lenta” degli oppioidi). Si ritiene che le benzodiazepine causino frequentemente delirio se utilizzate nei pazienti in terapia intensiva, in particolare sugli anziani, anche se l'evidenza è debole.
• C’è il rischio di crisi da astinenza da benzodiazepine in caso di sospensione brusca delle infusioni dopo lunghi periodi.

Composti orali

• La clonidina è un agonista parziale alfa-2 che è stato studiato per il trattamento dell'agitazione nei pazienti in condizioni critiche. Le proprietà sedative della clonidina offrono vantaggi rispetto ad altre sostanze, in quanto non produce depressione respiratoria, riduce i dosaggi di altri sedativi, facilita la sospensione degli oppioidi e può essere somministrata per via enterale.
• L'uso della clonidina come farmaco per ridurre l'agitazione e il delirio è stato estrapolato dalle sperimentazioni sulla dexmedetomidina e gran parte della letteratura recente indirizza a passare dalla dexmedetomidina alla clonidina enterale.
• La clonidina sembra essere un'opzione sicura ed efficace per la sedazione e il trattamento dell'agitazione in terapia intensiva, specialmente come farmaco ausiliario per svezzare dai sedativi endovenosi.

Sospensione della sedazione

Le linee guida per le arteriopatie periferiche raccomandano la sospensione giornaliera della sedazione o l'uso regolare di un livello-obiettivo leggero di sedazione (+ 1B).

Interrompere la sedazione completamente su base giornaliera quando possibile (sospensione di sedazione). Riprendere con un dosaggio dimezzato rispetto al precedente, se il paziente è nuovamente agitato.

Le sospensioni della sedazione hanno dimostrato di ridurre i giorni di ventilazione e la durata dei ricoveri in terapia intensiva. Associare l'interruzione della sedazione giornaliera ad una prova di respirazione spontanea, quando possibile. Ciò ha portato a ridurre i giorni di ventilazione e la mortalità ad 1 anno in uno studio randomizzato.

Le sospensioni giornaliere della sedazione non sembrano causare danni psicologici; infatti, le interruzioni della sedazione possono ridurre l'incidenza del disturbo da stress post-traumatico dopo una malattia grave.

Il delirio nel paziente ventilato meccanicamente

Il delirio è comune nei pazienti gravi ed è associato a una serie di effetti collaterali negativi come una diminuzione dello stato respiratorio e funzionale, della qualità della vita ed una maggiore mortalità sia a breve che a lungo termine. In realtà, si stima che fino a un 60% dei pazienti ventilati meccanicamente in terapia intensiva sperimentino il delirio durante il loro ricovero. Altri fattori di rischio comuni per lo svilupparsi del delirio includono un’età elevata, una storia di abuso di alcol, l’immobilità, menomazioni dell’udito o della vista ed una malattia grave.

L'incidenza del delirio può essere ridotta con provvedimenti non farmacologici quali il riorientamento, il miglioramento del sonno e la riduzione delle benzodiazepine, degli anticolinergici e di altri farmaci che provocano il delirio. La mobilizzazione precoce, le sospensioni giornaliere della sedazione e le prove di respirazione spontanea quotidiane hanno ridotto il delirio in pazienti sottoposti a ventilazione meccanica in studi clinici randomizzati.

Il miglior strumento validato per la valutazione del delirio, il Confusion Assessment Method for Intensive Care Unit (CAM-ICU), è raccomandato per l'uso di routine nelle linee guida per le arteriopatie periferiche, così come l'Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Riconoscere e trattare il delirio può ridurre la mortalità, la durata del ricovero ed il rischio di una duratura compromissione cognitiva.

Antipsicotici per il delirio in terapia intensiva

I farmaci antipsicotici, come l'aloperidolo, sono comunemente usati per trattare l'agitazione che si ritiene causata dal delirio in terapia intensiva; tuttavia mancano evidenze sui benefici degli antipsicotici nel trattamento del delirio in terapia intensiva. Non sono stati condotti studi randomizzati di alta qualità per confermare il beneficio degli antipsicotici per il delirio in terapia intensiva.

Uno studio retrospettivo ha mostrato una minore mortalità nei pazienti trattati con aloperidolo sottoposti a ventilazione meccanica e uno studio randomizzato che sperimentava l’aloperidolo contro l’olanzapina ha mostrato riduzioni del delirio in entrambi i gruppi. Nessuno dei due farmaci era superiore; tuttavia 6 su 45 pazienti trattati con l’aloperidolo hanno manifestato effetti collaterali extrapiramidali, rispetto a nessuno nel gruppo trattato con l’olanzepina.

La maggior parte degli antipsicotici può allungare gli intervalli QT, ma l'aloperidolo è più strettamente legato alle torsioni di punta. A causa della sua tendenza a prolungare gli intervalli QT e a indurre torsioni di punta, l'aloperidolo ha ricevuto un’evidenziazione in nero dalla Food and Drug Administration (FDA). Tuttavia, le linee guida per le arteriopatie periferiche raccomandano l'aloperidolo per il trattamento del delirio in terapia intensiva (C).

vai all'articolo originale:  Treating Pain in Mechanically Ventilated Patients