Il dottor Charles Argoff è professore di neurologia presso l’Albany Medical College dove dirige il Comprehensive Pain Center ad Albany, New York.

Questo blog si concentra sulle linea guida del Centers for Disease Control and Prevention (CDC)  per la prescrizione degli oppiacei per il dolore cronico. Questo documento è appena stato pubblicato ed è destinato a chi fornisce cure primarie, medici e non, che trattano le persone con un dolore cronico.  

Il dolore cronico in questo testo è stato definito come un dolore persistente con una durata di 3 mesi o più oppure un dolore che ha superato il normale tempo di guarigione con cure ambulatoriali. Le linee guida sono specificamente progettate per le persone con dolore cronico che hanno 18 anni o più, ad esclusione di quelle [...]

[...] sottoposte a qualsiasi trattamento attivo per il cancro, cure palliative, o assistenza terminale. Alcune raccomandazioni possono anche essere rilevanti in situazioni acute, come ad esempio la medicina di emergenza o l'odontoiatria, ma questo non era lo scopo del documento.

Esemplifico un paio di scenari in cui potrebbero essere utilizzate queste linee guida per poi concentrarci sulle 12 raccomandazioni e identificare il buono, il brutto e il potenzialmente cattivo. Due casi in cui potrebbero essere usate questa linee guida sono: (1) un sanitario di cure primarie che sta valutando il trattamento con oppioidi per un nuovo paziente; e (2) un altro, che non è un "specialista del dolore", ma ha attualmente in cura qualcuno con una terapia con oppioidi su base cronica. Potrebbero ritenere di trattare con successo il dolore cronico, utilizzando dosi che superano le raccomandazioni, ma sentendosi sicuri della prescrizione.

Lo scopo del documento è quello di "migliorare la comunicazione tra medici e pazienti circa i rischi e i benefici della terapia con oppioidi per il dolore cronico, migliorare la sicurezza e l'efficacia del trattamento del dolore e ridurre i rischi associati alla terapia a lungo termine tra cui l’uso scorretto degli oppiacei".

Chi potrebbe dissentire su ciò oltre a ridurre l’overdose e la morte? Oppure sul punto seguente? "Il processo decisionale clinico dovrebbe essere basato su una relazione tra il medico e il paziente, e sulla comprensione della situazione clinica e funzionale del paziente e sul suo contesto di vita."

Ciò è molto sensato. Queste raccomandazioni sono premesse volontariamente, e gli autori le sostengono basandosi sull’evidenza "emergente" che comprende studi osservazionali, che per alcuni autori di linee guida sarebbero di poco valore valutandoli in base all’evidenza, o su studi randomizzati controllati.

Gli autori raccomandano di basarsi sulle esigenze specifiche dei pazienti, e questo è importante. Descrivono il processo creativo di queste linee guida e come hanno preparato le raccomandazioni. C’è stata una rassegna molto dettagliata della letteratura. Non sono sicuro se la sezione informativa del documento riveli quanti autori abbiano esperienza con la gestione a lungo termine della terapia cronica con oppioidi. So che possono esserci state rivelazioni rispetto ai rapporti dell’industria e commerciali. Credo che se queste linee guida stanno per diventare vincolanti per noi medici, devono almeno essere state scritte e sviluppate da persone che hanno una pratica attiva nella gestione di persone con una terapia di lunga durata con oppioidi ed intuizione invece della semplice capacità di lettura di uno studio e di riassumere i suoi risultati.

Esaminiamo ora le 12 raccomandazioni di queste linee guida, da quelle sull’iniziare o continuare la terapia con oppioidi.

Iniziare o proseguire con gli oppiacei

1. La terapia non farmacologica e la terapia farmacologica senza oppiacei sono da preferire per il dolore cronico. I medici dovrebbero prendere in considerazione la terapia con oppioidi solo se i benefici attesi sia per il dolore che per la funzione si prevede che superino i rischi per il paziente. Se si usano gli oppioidi, dovrebbero essere combinati con la terapia non farmacologica e quella farmacologica priva di oppiacei, a seconda dei casi.

Gli autori non portano dati di studi randomizzati controllati per raccomandare che la terapia non farmacologica e la terapia farmacologica non oppiacea siano da preferire per il dolore cronico. Sostengono ciò, ma questa è la loro prima raccomandazione. Tuttavia, ci può essere consenso generale sul fatto che sia una cosa ragionevole da fare.

1. Prima di iniziare la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero stabilire gli , che comprendano obiettivi realistici per il dolore e la funzione, e dovrebbero prendere in considerazione come la terapia oppioide sarà sospesa se i benefici non sono superiori ai rischi. I medici dovrebbero continuare la terapia con gli oppioidi solo se vi è un miglioramento clinicamente significativo nel dolore e nella funzione che supera i rischi per la sicurezza del paziente.

In genere ciò è sensato, ma che dire di un paziente con la malattia di Parkinson, una lesione del midollo spinale, la sclerosi multipla, o con un dolore post laminectomia, che non può avere alcun miglioramento della funzione? Questa raccomandazione suggerisce che la funzione deve essere migliorata. Quanto è disumana questa tipologia di dichiarazione al di fuori del contesto? Questo è un punto debole importante che va evidenziato.

1. Prima di iniziare e periodicamente durante la terapia con gli oppioidi, i medici dovrebbero discutere con i pazienti i rischi noti ed i benefici realistici della terapia con oppiacei e le responsabilità del paziente e del medico nella gestione della terapia.

Questo è un concetto molto importante.

La scelta degli oppioidi, il dosaggio, la durata della somministrazione, il follow-up e la sospensione. Questo è essenziale perché dobbiamo tenere anche a mente che può venire un momento in cui ci rendiamo conto che la terapia con oppioidi non è più appropriata per una persona e potrebbe essere necessario interromperla.

1. Quando si inizia la terapia con oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero prescrivere oppioidi a rilascio immediato, invece che a rilascio prolungato (ER/LA).

Ciò significa che se un medico ha deciso, dopo un ponderato esame, che una persona ha un dolore cronico ininterrotto di intensità sufficiente per giustificare un oppioide (che è sostanzialmente l'indicazione degli oppioidi a lunga durata d'azione), deve però prescrivere oppioidi a rilascio immediato, anche se non raggiungerà l’analgesia per tutte le 24 ore. Per quale motivo? Molti farmaci a rilascio prolungato hanno dosaggi iniziali che sono pari o addirittura inferiore a quelli a rilascio immediato. Questo non ha senso dal punto di vista clinico o se si considera ciò che abbiamo a disposizione attualmente. Perché dovrei fare questa sostituzione potendo dare benessere da subito? Questo problema deve essere esaminato a un certo punto per vari motivi specifici del paziente.

1. Quando gli oppioidi vengono iniziati, i medici dovrebbero prescrivere la dose minima efficace ed usare cautela nel prescrivere gli oppioidi a qualsiasi dosaggio, rivalutando attentamente l’evidenza dei benefici individuali e dei rischi quando prendono in considerazione di innalzare il dosaggio di ≥50 milligrammi equivalenti di morfina (MME) al giorno. Dovrebbero evitare di aumentare il dosaggio a ≥90 MM al giorno o giustificare accuratamente la decisione di titolare il dosaggio a ≥90 MME al giorno.

È essenziale evidenziare che il dosaggio è importante. Tuttavia, vi è un sottoinsieme di persone per le quali una terapia a più alta dose può essere adeguata, e questa raccomandazione lo riconosce.

1. L'uso degli oppioidi a lungo termine spesso inizia per il trattamento del dolore acuto. Quando si usano gli oppioidi per il dolore acuto, i medici dovrebbero prescrivere la dose minima efficace degli oppioidi a rilascio immediato e non devono prescrivere una quantità superiore a quella necessaria per la durata prevista di un dolore abbastanza grave da richiedere gli oppioidi. Tre giorni o meno spesso sono sufficienti; raramente saranno necessari più di 7 giorni.

In generale, questo può essere vero. Non abbiamo bisogno di dentisti che prescrivano un oppioide per 60 giorni per l'estrazione di un dente del giudizio in un adolescente. Si tratta di una raccomandazione sicura che possiamo utilizzare per migliorare la prescrizione e la sicurezza per i nostri pazienti. Mi auguro che tutti siano attenti a questo aspetto a meno che non ci siano circostanze specifiche che possono essere documentate, che impediscano di seguire questa raccomandazione.

1. I medici dovrebbero valutare i benefici ed i rischi con i pazienti tra la prima e non oltre la quarta settimana dall'inizio della terapia con oppiacei per il dolore cronico o per aumentare il dosaggio. Dovrebbero anche rivalutare con i pazienti i benefici ed i rischi di una terapia continuativa ogni 3 mesi o più frequentemente. Se i benefici non sono superiori ai rischi in questa terapia, i medici dovrebbero scegliere altre terapie e lavorare con i pazienti per abbassare i dosaggi o per ridurli ed interrompere il trattamento con gli oppioidi.

Non bisogna provare un oppioide ed il gioco è fatto. Si potrebbe arrivare al punto, dopo aver ruotato la terapia con oppiacei e utilizzati approcci multimodali - il che non viene affatto affrontato in queste linee guida in modo significativo - di valutare veramente come la terapia con gli oppioidi potrebbe funzionare. Questo è assolutamente sensato nonostante l'assenza di studi randomizzati controllati. Perché dovremmo procedere con un approccio terapeutico che non sta dando i risultati clinici previsti in modo sicuro ed efficace? Quindi, questo ha un senso.

La valutazione del rischio e come affrontare i danni derivanti dall’utilizzo degli oppioidi

1. Prima di iniziare e periodicamente durante la prosecuzione della terapia con oppioidi, i medici dovrebbero valutare i fattori di rischio per i danni correlati agli oppioidi e dovrebbero servirsi di tutte le strategie per mitigare il rischio, tra cui prendere in considerazione la prescrizione del naloxone quando sono presenti i fattori che aumentano il rischio di overdose da oppiacei, come un pregresso abuso, uso improprio, utilizzo di alti dosaggi (≥50 MME/die), eventualmente in concomitanza con benzodiazepine.

Questa è una raccomandazione molto valida.

1. I medici dovrebbero controllare la presenza di precedenti prescrizioni di oppioidi verificando sul programma di monitoraggio della droga (PDMP) per determinare se il paziente sta assumendo oppioidi o combinazioni pericolose che lo mettano ad alto rischio di sovradosaggio. I medici dovrebbero controllare i dati PDMP quando iniziano una terapia con oppioidi per il dolore cronico e periodicamente durante la terapia stessa, ad ogni variazione di prescrizione e comunque ogni 3 mesi.

Sono estremamente felice di lavorare nello stato di New York, dove per prescrivere in modo corretto, sono obbligato, anche se la sostanza regolamentata è un anticonvulsivante utilizzato per scopi anticonvulsivanti, a consultare il programma di monitoraggio della prescrizione prima di eseguirla. È estremamente prezioso anche solo per trovare le potenziali interazioni tra farmaci in situazioni in cui non c’era nemmeno il problema dell'abuso di oppiacei. Questa è una raccomandazione molto importante.

1. Quando si prescrivono gli oppioidi per il dolore cronico, i medici dovrebbero usare l’esame delle urine per la droga prima di iniziare la terapia con oppiacei, ripetere questo esame delle urine almeno una volta all'anno per una valutazione dei farmaci prescritti, di altri farmaci da prescrizione controllata e di eventuali droghe illecite.

Questo suggerimento non si basa su una grande quantità di evidenze, ma è rilevante e ci sono delle linee guida che si stanno sviluppando in questo periodo per affrontare questa problematica.

1. I medici dovrebbero evitare di prescrivere antidolorifici oppioidi e benzodiazepine contemporaneamente, quando possibile.

Il CDC stesso ha dati provanti un drammatico aumento di overdose non intenzionali e di morti, quando queste due classi di farmaci sono combinate,  il che rende il programma di monitoraggio delle prescrizioni così importante. Anche se nel vostro stato non è obbligatorio, consultatelo sempre, perché a volte non sappiamo quali altri farmaci un paziente stia assumendo.

1. I medici dovrebbero proporre una terapia basata sull'evidenza (di solito il trattamento farmacologico con buprenorfina o metadone in combinazione con terapie comportamentali) per i pazienti con assunzione problematica di oppioidi.

Se si determina, dopo aver conosciuto un paziente e averlo esaminato, che è stato loro diagnosticato un cattivo uso di oppioidi, si deve aiutarlo. Questo è importante.

Dolore da cancro e non oncologico: la differenza è rilevante?

Queste linee guida si applicano solo al dolore non oncologico, ma quando un paziente oncologico che ha convissuto 10 anni con il cancro, ma ha sviluppato dolore cronico a causa della chemioterapia, delle radiazioni, o degli interventi chirurgici, diventa un paziente con dolore "non oncologico"? Questo non è mai stato adeguatamente valutato.

Un mio collega ha detto, dopo aver letto questa linea guida: "Stupefacente! Questa è perfetta senza bisogno di ulteriore messa a punto." Un altro collega ha detto: "Nella mia esperienza in cure palliative e hospice,il prendersi cura delle persone evidenzia l'importanza degli oppioidi. La necessità di oppioidi in un malato terminale con un forte dolore è inconfutabile ed essi portano, in genere, un significativo beneficio in termini di qualità della vita per un paziente al termine della vita".

Potrei sostituire dolore non oncologico dove il collega ha parlato di dolore nei malati terminali, ed è inconfutabile. Se si guarda ai dati a lungo termine, che gli autori delle linee guida dicono che non esistono, vediamo molte persone che stanno bene a lungo. Perché discriminiamo le persone che non hanno un cancro ma che soffrono di dolore cronico? È inconfutabile che la qualità della vita e il benessere possono migliorare in un sottogruppo di persone che non hanno il cancro e che assumono una terapia a lungo termine con oppioidi per il loro dolore cronico. Questo è molto importante.

Credo che qualcuno possa considerare parziali alcune delle classi delle linee guida. Ci sono molte persone con dolore cronico non oncologico che hanno tratto beneficio da una terapia di lunga durata con oppioidi, e ci sono alcuni gruppi che sminuiscono il dolore e cercano di confutare queste situazioni dicendo che ci deve essere una spiegazione perché le persone siano in terapia con gli oppioidi. Non è appropriato, non è giusto, è di parte ed è discriminatorio.

 Le realtà dell’utilizzo basato sull’evidenza della terapia con oppioidi

La più grande valenza di queste linee guida è l’invito ad un utilizzo della terapia a lungo termine con oppioidi razionale, riflessivo e il più sicuro possibile. Ciò è particolarmente importante per i medici di cure primarie, che potrebbero non avere grande esperienza e la formazione adeguata per prendersi cura di pazienti difficili con terapie farmacologiche complesse.

Molte raccomandazioni, come la terapia senza oppiacei e la terapia cognitivo-comportamentale per il dolore cronico, potrebbero non essere disponibili per tutti i pazienti. Potrebbero non essere il modo più efficace per trattare una condizione di dolore. Questo è un altro approccio al prendersi cura di qualcuno: "Fallisci prima invece di pensare a cosa è meglio per il paziente". Naturalmente, quante volte avete sentito voi stessi o i vostri colleghi dire che una terapia è stata scelta perché è ciò che è coperto economicamente? In altre parole, chi paga non è obbligato a fornire le strategie di recupero cognitivo-comportamentali e fisiche, non farmacologiche e senza oppiacei che questa linea guida enuncia come raccomandazioni.

Anche se il CDC dice che questa linea guida è volontaria, la mia opinione è che sarà probabilmente utilizzata dalle autorità di regolamentazione e dagli enti pagatori per limitare sconsideratamente l'accesso alla terapia di lunga durata con oppioidi, anche quando si è già stabilito che le persone sono aiutate da questi farmaci. Essi sono stati utilizzati con successo e vengono utilizzati con successo da milioni di persone che hanno un dolore cronico.

Penso anche che in parte la situazione in cui ci troviamo, e dobbiamo riconoscerlo, lo abbiamo già sentito, è che la maggior parte dei sanitari, medici e non, non ricevono una formazione adeguata nella gestione del dolore. Il risultato di iniziare l’attività post-laurea e post-tirocinio senza una sufficiente formazione per la gestione del dolore è un agire inadempiente nei confronti di molte persone. L'unica cosa che abbiamo appreso durante la formazione è prescrivere un farmaco oppioide anche se può non essere l'opzione migliore per quel paziente. Questo è comune nei reparti di cura per acuti e in ospedale.

I farmaci oppioidi sono stati sia sovra che sotto prescritti. Sono generalmente prescritti in modo ottimale quando sono utilizzati come parte di un vero e proprio approccio multimodale per il trattamento del dolore cronico e monitorati dal prescrittore con molta attenzione. In realtà, non dobbiamo buttare via il bambino con l'acqua sporca. Dobbiamo usare la terapia oppioide nel miglior modo possibile. Per un importante sottogruppo di persone che hanno un dolore cronico non oncologico, la terapia di lunga durata con gli oppioidi è chiaramente un’importante opzione di trattamento. La mia sincera speranza è che le linee guida del CDC siano seguite da tutti in modo da garantire che i milioni di persone che hanno beneficiato degli oppiacei per molti anni possano continuare ad avere accesso a questi farmaci, mentre quelli per i quali essi non sono la migliore opzione abbiano accesso ad altri trattamenti di gestione del dolore che possano essere più adatti alle loro esigenze.

Se vogliamo veramente praticare la medicina basata sull’evidenza, come ci si propone di fare, allora avremo bisogno di farlo in modo imparziale e lavorare secondo le migliori evidenze disponibili in associazione con l'esperienza e la valutazione del medico per soddisfare le esigenze individuali dei singoli pazienti che soffrono di dolore cronico, secondo l’esatta definizione pubblicata della medicina basata sull’evidenza, come definita circa 20 anni fa.   

Il fatto che il gruppo del CDC non fosse composto da persone che trattano attivamente i pazienti con dolore con queste terapie così come con le altre diminuisce il valore delle linee guida, perché anche se le raccomandazioni sono basate su evidenze, non sono veramente basate sull’evidenza.

Chi visualizza questo blog, è pregato di non dimenticare il valore delle proprie abilità cliniche ed il suo giuramento di alleviare il dolore e la sofferenza quando si prende cura dei pazienti tra cui, ad esempio, le persone con dolore cronico, e di prendersi cura di loro nel modo più sicuro ed efficace possibile.

Spero che abbiate trovato questi commenti utili e informativi. Sono il dottor Charles Argoff.

References

1. Dowell D, Haegerich TM, Chou R. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain - United States, 2016. MMWR Recomm Rep. 2016;65:1-49. Abstract
2. Sharp MJ, Melnik TA; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Poisoning deaths involving opioid analgesics - New York State, 2003-2012. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2015;64:377-380. Abstract
3. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ. 1996;312:71-72. Abstract

vai all'articolo originale: >> New CDC Opioid Guideline: The Good, the Bad, the Ugly

Charles E. Argoff, MD - May 13, 2016