È una domenica di sole a San Francisco mentre gestisco in ritardo alcuni appunti e il Covid-19 spazza il pianeta. È programmato che parli in altri 10 stati nelle prossime settimane e, in quanto medico sano di mezza età di un’area con un numero crescente di infezioni, ho la probabilità di essere sia un vettore che una vittima. Nelle prossime 48 ore, io o gli organizzatori annulleremo tutti i miei spostamenti pianificati da tempo. Nel frattempo, controllo ossessivamente le notizie, cercando di decidere il modo più sicuro di agire per me, la mia famiglia, i miei pazienti e i miei simili in tutto il mondo.
Sorprendentemente, ciò che mi dà il più grande imbarazzo non ha nulla a che fare con la pandemia - almeno apertamente. Temo che il recente ricovero in ospedale di una paziente settantenne sia un presagio di ciò che potrebbe accadere [...]
[...] agli anziani in tutto il paese durante la pandemia, anche se spero che la sua esperienza possa servire da spunto per i necessari miglioramenti del sistema sanitario. Sono già pienamente consapevole della terribile intensità con cui lo smisurato impatto del Covid-19 sugli anziani ha messo a nudo l'approccio obsoleto, spesso inefficace o dannoso per la cura dei pazienti che rappresentano la fascia di età in più rapida crescita del pianeta e le generazioni che più spesso richiedono assistenza sanitaria.
Esaminando la cartella di Sally (insiste che la chiami per nome - il nome della paziente è stato modificato per proteggere la sua privacy), apprendo delle sue numerose visite e messaggi di posta elettronica al nostro centro medico nel corso delle settimane che hanno portato a una procedura facoltativa con ingressi e uscite, che si è trasformata in un ricovero di 4 giorni. Avevo avuto solo il tempo di dare un'occhiata alla sua cartella prima della sua visita geriatrica di routine programmata per caso pochi giorni dopo la sua dimissione. Ora la leggo più attentamente, mettendo insieme una storia unica ma fin troppo familiare. La mia preoccupazione per Sally si trasforma rapidamente in paura mortale per la popolazione di pazienti a più alto rischio di ricovero e morte, sia da Covid-19 che da qualsiasi altra causa.
Ecco come i medici potrebbero vedere Sally: una donna anziana patologicamente obesa con malattie cardiache, polmonari e renali, fibrillazione atriale, apnea notturna, depressione e poliartrite. Solo a guardare la sua cartella, emerge l'immagine familiare di un anziano ad alto rischio con elevata multimorbidità.
Ma ecco un altro ritratto altrettanto accurato di Sally: una donna anziana spiritosa, intelligente e curiosa con molti amici, che si è recentemente pensionata da una carriera spesa nel servizio sociale e si è trasferita in California per stare vicino ai figli, una smartphone dipendente, leader nella sua chiesa, attivista politica, appassionata di teatro dal vivo e residente in una comunità di cure continue che ha scelto tanto per il basso costo e le opportunità sociali quanto per l’idoneità a gestire le sue future esigenze di assistenza.
Molti medici di Sally sembrano poco consapevoli di questi dettagli personali, anche se è impossibile fornire un’assistenza centrata sul paziente senza conoscerli. Ma è comune considerare la storia sociale come estranea, e lei ha chiaramente ricevuto un'eccezionale cura e un regolare follow-up dalla nostra clinica per acuti per la sua recente polmonite e l'esacerbazione della BPCO. Meno lodevole è stata la decisione di uno specialista di svolgere una procedura facoltativa quando il respiro non era tornato come prima e l’appunto ha definito tale procedura "riuscita" e "senza complicazioni". Sebbene la procedura sia stata annotata dettagliatamente, la nota menzionava solo brevemente la degenza ospedaliera non pianificata di Sally, la nuova insufficienza cardiaca, lo scompenso respiratorio e funzionale e le esigenze di assistenza post-cura - dall'assistenza sanitaria a domicilio al rapido follow-up molto probabilmente per prevenire un costoso nuovo ricovero.
Il giorno del mio appuntamento con Sally, dopo aver sfogliato il riassunto delle dimissioni dello specialista, non ero molto preoccupata quando sono entrata in studio. Non riconobbi Sally finché non sorrise. Aveva il viso gonfio, i capelli arruffati e la sua espressione mancava dei passati umorismo, vitalità, e sicurezza. Sembrava fisicamente e psicologicamente ridotta. La cronistoria e la visita hanno solo rafforzato questa impressione. Peggio ancora, dopo 25 anni come geriatra, sono quasi certa, come può esserlo un medico senza una sfera di cristallo, che non tornerà mai al suo precedente stato di salute, funzionale e sociale - che la sua vita diventerà ciò che le sue direttive anticipate di vecchia data descrivono come "non degno di essere vissuto".
Durante una pandemia in cui l'80% dei decessi negli Stati Uniti riguarda persone di età superiore ai 65 anni, che colpisce soprattutto chi ha circa 80 anni con altre patologie, i responsabili della sanità e i medici potrebbero ragionevolmente concludere che sono troppo impegnati a salvare vite umane per considerare anche la prevenzione dei pericoli dovuti al ricovero degli anziani o loro vite post dimissione. In una crisi, potrebbero obiettare, si applicano regole diverse.
Questa crisi senza precedenti è esattamente il motivo per cui dobbiamo pensare ora al modo migliore di gestire l'assistenza degli anziani malati, per il loro bene e in considerazione dei costi e delle difficoltà a breve e lungo termine per il sistema sanitario. Il recente ricovero di Sally non le ha solo rovinato la vita; è la causa per cui ora ha bisogno di supporto respiratorio e non solo, a lungo termine, servizi che potrebbero altrimenti essere disponibili per i pazienti con il Covid-19.
Diverse semplici integrazioni strategiche all'attuale gestione della pandemia risparmieranno vite e risorse essenziali. Possiamo iniziare attenendoci ai fatti. Il Wall Street Journal citava uno pneumologo che affermava che i pazienti in crociera sulla Princess non erano come i settantenni medi perché "Non sono costretti a letto". Il settantenne medio non è costretto a letto. Persone di 70 anni gestiscono due dei tre rami del nostro governo e rappresentano il segmento in più rapida crescita della forza lavoro statunitense. Se la pandemia non modifica l'aspettativa di vita, metà della popolazione degli Stati Uniti vivrà oltre gli 80 anni.
In secondo luogo, possiamo sfruttare l'esperienza e il potere personale di molti clinici e ricercatori che al momento non possono svolgere il loro solito lavoro per sviluppare protocolli legati alla crisi per i pazienti ambulatoriali, domiciliari, in istituti e ospedalizzati, con particolare attenzione agli anziani e ad altre popolazioni con bisogni sanitari prevedibilmente elevati. Tali protocolli consentiranno il triage e l'assistenza ottimale dei pazienti con e senza Covid-19, riducendo in tal modo la pressione sui medici che si dedicano alla crisi e sul sistema sanitario.
Terzo, possiamo riconoscere le esposizioni, i bisogni e i rischi particolari degli anziani nei nostri protocolli e pianificazioni. I Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie non hanno creato una pagina Web Covid-19 rivolta agli anziani fino a metà marzo, quasi 2 mesi dopo aver appreso del rischio straordinariamente elevato di malattie gravi e morte per quel gruppo. La maggior parte dei centri medici hanno protocolli per i bambini e gli adulti, ma nulla per gli anziani. Gli standard basilari di equità sanitaria richiedono dei protocolli con strumenti diagnostici, terapeutici e di previsione dei risultati specifici per gli anziani, che rispondano alle più basse temperature corporee basali e correlate alla patologia, presentazioni atipiche di malattia e opzioni di assistenza adeguate allo stadio di vita, allo stato di salute e all'aspettativa di vita dei pazienti anziani.
Un simile approccio avrebbe impedito che a Sally venisse proposta una procedura “di routine”, “elettiva”, a “basso rischio” che si è conclusa, prevedibilmente, come un costoso fiasco medico con costi e conseguenze permanenti. Nell'attuale quadro della medicina della vecchiaia, l'età di Sally e le molteplici patologie sono ritenute responsabili di questo risultato. In verità, un approccio che tenesse conto delle sue priorità di vita, dello stato funzionale, dei rischi medici specifici per l’età le avrebbe impedito di ricevere cure di scarso pregio. La valutazione del rischio e un’assistenza di alta qualità non possono essere eseguite osservando solo l'età e le diagnosi. Sally sarebbe ancora un membro attivo e vivace della società, se non fosse per le recenti cure mediche ricevute.
In quarto luogo, possiamo aiutare a prevenire o ritardare il razionamento terapeutico dando la priorità alla pianificazione dell'assistenza preventiva. Come geriatra e figlia di un ottantenne, conosco molti anziani felici e attivi di 70, 80, 90 e 100 anni, tra cui Sally, che non vorrebbero essere attaccati a un respiratore se si ammalano gravemente di Covid-19. I pazienti e il nostro sistema sanitario starebbero meglio se tutti gli adulti e gli anziani utilizzassero parte del tempo libero creato dalle nostre nuove vite confinate in casa per discutere e documentare le loro preferenze di cura, indipendentemente dal fatto che il loro obiettivo sia un'assistenza aggressiva, di supporto o palliativa. L'assenza di tale pianificazione aumenta la sofferenza alla fine della vita e la sua presenza aiuta le persone con malattie gravi o fatali a vivere e morire in base alle loro priorità personali.
Se ignoriamo l'età, troppo spesso forniamo cure costose e inefficaci. Tenendo conto solo di "anziani" o di "multimorbidità", trattiamo troppo poco o troppo, come recentemente è successo a Sally. Ma se facciamo dell'età l'unico criterio per il razionamento, facciamo un passo da gigante verso una evidente valorizzazione di alcune vite rispetto ad altre. Questo approccio non solo sfida i principi fondamentali della medicina, ma uno sguardo alla definizione di "popolazioni speciali" del Dipartimento della salute e dei servizi umani degli Stati Uniti rivela che metterebbe la maggior parte di noi a rischio di avere cure di seconda classe. Dobbiamo fare tutto il possibile per evitare di fare il primo passo lungo quella china scivolosa.
vai all'articolo originale: Age, Complexity, and Crisis — A Prescription for Progress in Pandemic - Louise Aronson, M.D. - The New England Journal of Medicine, April 7, 2020 - DOI: 10.1056/NEJMp2006115
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