Aspetti sociali

Il drammatico cambiamento verso misure di distanziamento sociale presenta importanti sfide per la salute e il benessere degli anziani residenti nel territorio, in particolare quelli che sono fragili, molto anziani o che hanno più patologie croniche. Tali anziani sono ad alto rischio di morte per Covid-19. Hanno già anche alti tassi di morbilità e mortalità dovute ad altre condizioni acute e croniche e possono adattarsi male al duro distanziamento fisico e alle mutevoli strutture del sistema sanitario che lo accompagnano. In questo articolo si mettono in evidenza le sfide per la salute degli anziani residenti nel territorio e si danno suggerimenti mirati perè [...]

[...]  le azioni che i medici possono intraprendere per mitigare queste minacce.

Sebbene la solitudine e la depressione possano derivare o coesistere con l'isolamento sociale, rappresentano solo la punta dell'iceberg dei potenziali danni. Per molti anziani, la salute è influenzata più dalla vita quotidiana che dagli interventi medici. I cambiamenti nei tipi di alimenti consumati, dovuti ai cambiamenti nella disponibilità di cibo durante l’isolamento, possono accelerare l'esacerbazione dell'insufficienza cardiaca, ad esempio. La mancanza di esercizio fisico può portare al decondizionamento con conseguente debolezza e cadute. La riduzione della stimolazione cognitiva derivante dalla socializzazione e dal coinvolgimento nel mondo circostante può peggiorare i sintomi cognitivi e comportamentali della demenza. Gli anziani con fragilità medica, cognitiva o sociale hanno meno riserve per compensare la loro minacciata omeostasi. Di fronte alle difficoltà dovute all'isolamento sociale, sono particolarmente senza difese e soggetti a rapido declino.

La sospensione dei supporti funzionali formali e informali su cui fanno affidamento molti anziani vulnerabili può aggravare questi problemi. Questi supporti possono fare la differenza tra lo stare a casa o finire in un ospedale, in una struttura residenziale o in strutture di lungodegenza. Sebbene le linee di condotta e le pratiche per coloro che forniscono servizi professionali agli anziani continuino ad evolversi, molti hanno sostanzialmente ridotto i servizi di supporto a domicilio, l'assistenza diurna agli adulti e altri programmi. La famiglia e gli amici che hanno prestato servizio come caregiver possono avere paura o essere impossibilitati a visitarli. Mentre è stato incoraggiante vedere nascere reti volontarie per aiutare gli anziani a comprare generi alimentari e simili, altre esigenze basilari come l'assistenza all’igiene personale, la pulizia della casa e i supporti per la demenza potrebbero non essere soddisfatte.

Infine, quando si verifica un declino della salute, la paura di andare nelle strutture mediche può impedire alle persone di ricevere le cure di cui hanno bisogno: un probabile contributo alle segnalazioni spicciole di una marcata diminuzione dei ricoveri per malattia grave non-Covid osservata in alcuni ospedali. Inoltre, i sostituti telefonici e video alla valutazione di persona pongono particolari difficoltà per alcuni anziani. Perdita dell'udito, deficit cognitivo e scarsa familiarità con le nuove tecnologie possono compromettere la loro capacità di utilizzare efficacemente queste modalità. Queste piattaforme tecnologiche non sono state rigorosamente valutate sugli anziani e potrebbero non essere configurate per un facile utilizzo. Tuttavia, per molti anziani sono diventate l'unica fonte di connessione con il sistema sanitario.

Tuttavia, non tutto è cupo e tenebroso. Sebbene i riallineamenti del sistema sociale e sanitario in risposta al Covid-19 siano inevitabili, i medici possono aiutare a ridurre gli effetti potenzialmente negativi sulla salute degli anziani identificando e affrontando i pericoli e aiutando i pazienti a compensare.

In primo luogo, le visite telefoniche o video possono essere migliorate con interventi semplici e di buon senso. Assicurarsi che i pazienti vulnerabili indossino gli apparecchi acustici (o utilizzino gli accessori per adattare il telefono, se li hanno). Richiedere l'aiuto di un familiare, un amico, un assistente pagato o un membro del personale prima della visita per familiarizzare gli anziani con la tecnologia delle videochiamate. Con una formazione in anticipo, il programma Care at Home dell'UCSF ha rapidamente aumentato l'utilizzo di tali tecnologie. Può anche essere utile coinvolgere i caregiver in una visita tramite una chiamata a 3, che può essere eseguita utilizzando app come FaceTime o Skype, che possono essere utilizzate durante l'emergenza sanitaria nazionale da Covid-19 come parte degli ampliati servizi di telemedicina di Medicare.  

La telemedicina si spinge fin qui, tuttavia. Esiste il rischio che il pensiero riflessivo e la paura sia dei medici che dei pazienti possano prevalere sul buon senso clinico riguardo a quali visite di persona siano effettivamente essenziali. I medici dovrebbero essere consapevoli di questa potenziale trappola cognitiva e dare consigli ai loro pazienti perché la evitino. Quando uno spostamento alla clinica o al laboratorio può essere particolarmente rischioso o impegnativo, devono essere prese in considerazione soluzioni creative come una valutazione dell'assistenza sanitaria a domicilio, una infusione o una visita domiciliare (mantenendo al contempo rigorose protezioni contro l’infezione).

In secondo luogo, quando si incontra faccia a faccia o virtualmente un paziente anziano, il medico dovrebbe informarsi sui bisogni sociali o funzionali non soddisfatti. 

Sono stati sospesi servizi e supporti informali o formali e, in tal caso, come se la sta cavando la persona? Come ottiene il cibo e resta attiva?

Se le risposte sono preoccupanti, bisognerebbe prendere in considerazione supporti aggiuntivi o nuovi come la consegna di pasti a domicilio o servizi di assistenza domiciliare di emergenza su chiamata, con gli operatori sociali del sistema sanitario e le Area Agencies on Aging che spesso hanno la migliore conoscenza delle possibili opzioni. L'identificazione precoce di questi problemi può aiutare a prevenire i ricoveri. Quando è il caso, i pazienti dovrebbero anche essere incoraggiati ad accettare i servizi di assistenza domiciliare disponibili, che possono essere essenziali per preservare la loro salute, ma che potrebbero aver precedentemente rifiutato a causa delle preoccupazioni sull'esposizione al Covid-19. I sistemi sanitari e le agenzie locali che assistono gli anziani dovrebbero coordinare i loro sforzi per identificare e raggiungere efficacemente quelli a più alto rischio di esiti negativi sulla salute.

In terzo luogo, la concentrazione sul Covid-19 non dovrebbe mettere in cortocircuito il ragionamento diagnostico. Alcune persone con febbre e tosse avranno la polmonite batterica. E, sebbene ci siano preoccupazioni per la miocardite correlata al Covid-19, mascherata da infarto miocardico senza elevazione del tratto ST, molte persone con aumenti di troponina e caratteristici reperti elettrocardiografici presenteranno una patologia delle coronarie. Quando si esamina un paziente prendendo in considerazione il Covid-19, è necessario concedersi una "pausa Covid" per valutare diagnosi alternative. Al contrario, poiché gli anziani possono presentare sintomi atipici di infezione come il delirio e non mostrare i sintomi classici come la febbre, è importante comprendere nella diagnosi differenziale le infezioni, tra cui il Covid-19, fino a quando non emerge una chiara causa dei sintomi. All'aumentare della prevalenza del Covid-19, alcuni pazienti possono presentare sia il Covid-19 sia un altro problema, ad esempio un’insufficienza cardiaca o la malattia polmonare ostruttiva cronica esacerbata dall'infezione del Covid-19.

In quarto luogo, poiché i sistemi sanitari privilegiano l'assistenza ai pazienti con il Covid-19 ritardando le procedure non urgenti, gli amministratori e i dirigenti di questi sistemi dovrebbero riconoscere che una procedura considerata non urgente in un giovane può essere urgente o un'emergenza per un anziano. Un esempio è un paziente con demenza e drenaggio biliare percutaneo e in attesa di un trattamento endoscopico definitivo per la coledocolitiasi. Se un paziente del genere dovesse tirare e rimuovere ripetutamente il drenaggio, nonostante gli sforzi della famiglia e dell'infermiera domiciliare a causa del distanziamento fisico, il trattamento definitivo con una procedura che in altre circostanze è non urgente sarebbe preferibile a vari ricorsi al pronto soccorso. Inoltre, difficoltà di assistenza e trasporto, complesse decisioni sugli obiettivi assistenziali e l’appropriatezza degli interventi con le relative difficoltà, possono mettere gli anziani in svantaggio “nella coda” quando le procedure mediche diventano disponibili. Non ci sono risposte facili e vanno prese decisioni difficili sull'uso delle scarse risorse mediche e sulle difficoltà per l'assistenza post-procedura. 

Una maggiore attenzione ai problemi dell'invecchiamento può essere facilitata includendo nelle decisioni i geriatri e altri medici che hanno assunto maggiore competenza nella cura degli anziani. Il miglioramento del processo decisionale dovrebbe ridurre i rischi di un’assistenza ingiustamente svantaggiante o disallineata per gli anziani.

Sebbene gli anziani che vivono nel territorio siano altamente soggetti alla morte per il Covid-19, le loro cure non Covid-19 non dovrebbero essere dimenticate. Il distanziamento fisico e l'isolamento sociale possono richiedere un pesante tributo non solo alla loro salute mentale, ma anche alla loro salute fisica e alla loro funzionalità. Nel rispondere alla pandemia, è essenziale essere consapevoli dei problemi che il distanziamento fisico sta creando agli anziani più vulnerabili e affrontarli di petto.

vai all'abstract: Meeting the Care Needs of Older Adults Isolated at Home During the COVID-19 Pandemic Steinman MA, Perry L, Perissinotto CM  JAMA Intern Med. 2020, 16 aprile.